Waarom leefstijl geen keuze is, maar een systeemprobleem

In de spreekkamer worstelen zorgprofessionals dagelijks met de gevolgen van een ongezonde leefstijl bij hun patiënten. Maar leefstijl is geen persoonlijke keuze. De invloed van de omgeving, krachten van de industrie en verschillende belangen zijn misschien wel van grotere invloed, aldus Luc Hagenaars, assistent professor aan Amsterdam UMC. “De sleutel tot een gezonder Nederland ligt niet in individuele adviezen, maar vooral in het begrijpen van de invloed van commerciële belangen op onze gezondheid.”

Hagenaars groeide op in Bergen op Zoom; de thuisbasis van tabaksfabrikant Philip Morris. Een industrie die helemaal is ingericht op het verkopen van dingen waar mensen ziek van worden. In de tijd dat hij nog in de wielrennerij zat, waren overal advertenties van Coca Cola. “Ik vind het echt wel fascinerend om te zien, dat er zo weinig aandacht is voor de gedragingen van deze industrieën in politieke, culturele, financiële en economische arena’s. Het is eigenlijk hidden in full display en niemand doet er iets aan. Het is – ook in de wetenschap – een niche ten opzichte van brede geneeskundige literatuur. Onze zorg is gericht op het helpen van behoeftige individuen, in plaats van begrijpen hoe volksgezondheidsproblemen worden gecreëerd, geproduceerd of tot stand komen. Eigenlijk is dat dweilen met de kraan open.”

Commerciële determinanten

Hagenaars houdt zich bezig met het verzamelen van kennis over de commerciële determinanten van gezondheid. En daar komt veel bij kijken. “Het gaat over epidemiologie, gezondheidseconomie, theorieën over hoe politieke agenda’s veranderen, samen met systems thinking: hoe zijn onderdelen van een systeem met elkaar verbonden en beïnvloeden ze het geheel? Die dingen combineer ik, en daar komt een focus uit op de commerciële determinanten van gezondheid. Dat is een betrekkelijk nieuw concept.”

“We moeten beter begrijpen hoe het kan dat het veroorzaken van ziekte heel veel geld oplevert voor specifieke industrieën,” aldus Hagenaars. “En hoe zij dat systeem eigenlijk in stand houden met lobby, marketing, wetenschapsbeïnvloeding, en het verwerven van marktmacht en bijvoorbeeld afhankelijkheidsrelaties met maatschappelijke organisaties.”

Grotere plaatje zien

Die manier van kijken vraagt om groter denken. Kijken naar de rol van de overheid, van de industrie, maar ook hoe die samenwerken en elkaar beïnvloeden. Hagenaars legt uit: “De voedingsindustrie reageert bijvoorbeeld sterk op wat er in de farma-industrie gebeurt, dat zien we nu terug bij Ozempic. Ook zijn voedingsproducenten op een gegeven moment door de tabaksindustrie overgenomen en meer voeding gaan produceren die gemaakt is om er te veel van te eten. Je moet echt kijken naar die dwarsverbanden tussen die ziekmakende industrie en dan ook nog een soort van economische logica die maakt dat ze doen wat ze doen. Dat is heel abstract, maar de gevolgen ervan zijn heel tastbaar. En het kan ook heel praktisch worden, door te laten zien hoe lobby, marketing, etcetera werkt. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met onderzoeken hoe het kan dat de Nutri-score er is gekomen. Dat is natuurlijk een grote farce. Als we begrijpen hoe dit tot stand komt, dan zullen politiek en bedrijfsleven daar op een gegeven moment wel iets mee moeten. En dan zijn er in de politicologie goede theorieën over hoe je sterke samenwerkingen opbouwt om hier iets aan te doen.”

Gebruik de theorieën die er zijn

Het gebruik van bestaande theorieën is iets wat Hagenaars sowieso mist binnen de zorg. “Als je een patiënt behandelt, doe je dat ook op basis van de beste evidence. Dus om te verklaren wat we zien gebeuren op grotere schaal, hebben we die evidence ook nodig. Het is prijzenswaardig om te zien hoe empirisch het veld is, maar zeker bij public health moet je dingen ook theoretisch benaderen. Dat biedt methoden om al die veelheid aan factoren met elkaar te verbinden en dan het grotere plaatje daarmee te gaan zien.”

Concrete voorbeelden

Hagenaars heeft nu een aantal projecten lopen. Eén gaat bijvoorbeeld over de verschillende belangen en conflicten rondom het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie bij kinderen. Een andere gaat over het gebruik van GLP-1’s en hoe die het maatschappelijke discours over obesitas kunnen veranderen en ook juist in de goede richting kunnen duwen. Omdat het gebruik daarvan laat zien dat obesitas geen gedragsprobleem is, maar meer samenhangt met voeding die gemaakt is om er te veel van te eten. Een derde project gaat over de social media content rondom Ozempic en de implicaties voor regelgeving. Reclame voor medicijnen is verboden, maar op social media zie je het overal. “We gaan uitzoeken hoe dat kan en waarom dat wordt toegestaan.”

Leefstijl in de spreekkamer

En leefstijl in de spreekkamer, is dat binnen dit grote plaatje dan nog relevant? “Ik zeg niet dat je leefstijl niet moet bespreken, maar je moet je afvragen of je het probleem daarmee gaat oplossen. Volgens mij is dat antwoord nee. Er zijn gewoon te veel mensen met obesitas, of die chronisch ziek zijn. Als je kijkt naar de lange termijn effecten van programma’s gericht op gewichtsverlies, zijn die uitkomsten best negatief. Dus we moeten uit een ander vaatje tappen. Zolang we obesitas blijven framen als een individueel probleem, gaan we het collectieve probleem niet oplossen. Bij roken is die verschuiving wél gemaakt. Daar is het nu breed geaccepteerd dat het een industrieel probleem is. We moeten beter begrijpen hoe industrieën – van tabak tot ultrabewerkte voeding – actief bijdragen aan de verspreiding van ongezond gedrag. Alleen dan kunnen we echt effectieve preventiestrategieën ontwikkelen.”

De hoopvolle boodschap van Hagenaars: verandering is mogelijk. “Kijk naar kinderarbeid, slavernij, of de milieubeweging. Tabaksgebruik is drastisch verminderd en ook bij alcohol gaan we de goede kant op. Grote verschuivingen zijn eerder gelukt. Maar daarvoor moeten we wel durven denken op systeemniveau en de structuren blootleggen die gezondheid ondermijnen.”