Epidemiologie van stressgerelateerde klachten

De cijfers met betrekking tot stressgerelateerde klachten zijn zorgwekkend. Aan de ene kant omdat ze zo hoog zijn, aan de andere kant omdat ze zich heel sterk manifesteren onder jongvolwassenen, vooral jonge werkende moeders en alleenstaande vrouwen, in de meest productieve periode van hun leven. In 2019 (CBS) bleek ruim de helft van de Nederlanders stressgerelateerde klachten te melden en wel van ‘kop tot teen’-gevolgen van spierspanning, voortdurende gespannenheid, slapeloosheid en/of vermoeidheid [15]. Van deze omvangrijke groep bleek 60 % te lijden onder grote vermoeidheid, en ongeveer evenveel mensen gaf aan chronisch gespannen en rusteloos te zijn. Als bronnen van stress noemden zij zorgen over eigen gezondheid, zorgen over relatie en kinderen en financiële problemen. Het overgrote deel bezocht de huisarts of een eerstelijnspsycholoog.

Uit het feit dat ziekenhuisspecialisten rapporteren dat zij rond twee derde van hun tijd aan patiënten met SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) besteden, blijkt dat ook het zorgsysteem overspoeld wordt (H. 7).

Ongelukkigerwijze treffen stressgerelateerde klachten vrouwen meer dan mannen. Deels door de verschillen die eerder beschreven zijn, maar ook door de grotere belasting van vrouwen door de combinatie werk, zorg en huishouden, en het feit dat veel mannen problemen van zich afschudden (externaliseren) terwijl vrouwen overwegend de neiging hebben om problemen aan zichzelf te wijten (internaliseren) (H. 1).

Anamnese

Al in de negentiende eeuw leerde Sir William Osler artsen dat ‘if you listen carefully, your patient will tell you his diagnosis’. De tractus anamnese dient zorgvuldig afgenomen te worden inclusief een psychiatrische klachteninventarisatie over angsten, stemming, cognitief niveau van functioneren en flexibiliteit, inschatting van dag-nachtritme, slaappatroon, fysieke activiteiten en creatieve en culturele afleiding. Actief en aandachtig luisteren is minder spectaculair dan meteen een hele batterij onderzoeken aanvragen en kost meer inspanning, zo niet meer tijd, maar levert veel op. De huisarts zal aandacht moeten besteden aan de in vorige paragraaf genoemde kwetsbaarheden die specifiek voor vrouwen gelden (zie kader). Ook de veerkracht van (vrouwelijke) patiënten verdient aandacht in de anamnese.

Kwetsbaarheden voor stressgerelateerde klachten

1.

Stress tijdens zwangerschap

Risico’s beginnen in de prille ontwikkeling, soms al vóór de geboorte. Hoge stressniveaus bij moeders tijdens de zwangerschap kunnen blijvende nadelige invloed uitoefenen op het functioneren van de HPA-as bij de foetus [5]. Dit geldt voor vrouwen en mannen, al dient men zich te realiseren dat bij vrouwen cortisol überhaupt minder goed wordt afgebroken [10].

2.

Kindermishandeling en onveiligheid

Misbruik in de jeugd kan naast ‘aangeleerde hulpeloosheid’ ook een tragisch herhalingspatroon induceren. Hierdoor manoeuvreren vrouwen en mannen zich onbewust steeds weer in dezelfde situaties, al dan niet met een onderliggend wraakgevoel of juist de hoop dat het nu veel beter zal gaan (H. 27).

3.

Victimisatie

Slachtoffergedrag kan zich verplaatsen naar bijvoorbeeld werksituaties waardoor er zich steeds weer omstandigheden ontwikkelen die tot burn-out aanleiding kunnen geven. Victimisatie, slachtofferschap, is een valkuil, vooral bij vrouwen [16].

4.

Automedicatie

Veel individuen die stress ervaren doen pogingen om zelf hun gevoel van gespannenheid te reduceren. Dat kan met middelen om beter te slapen of zich rustiger te voelen, die zelden voorgeschreven worden. Ook kan er sprake zijn van overmatig alcoholgebruik of andere middelen. Meestal begint het als automedicatie, maar op langere termijn creëert het afhankelijkheid en verslaving (H. 14). Het leidt tot de vicieuze spiraal van alcohol gebruiken bij een gedrukte stemming, met op korte termijn een kortdurende verbetering, maar op de langere termijn een toenemende depressie.

5.

Wat heeft zij er tot nu toe aan gedaan?

Veel patiënten zullen terughoudend zijn om over ‘alternatieve’ methodieken te vertellen, omdat zij bang zijn dat de ‘reguliere’ geneeskunde daar kritisch tegenover staat. Vrouwen maken vaker gebruik van alternatieve geneeswijzen dan mannen.

Daarnaast is het van belang om naar de veerkracht van het individu te kijken. Die sterke of sterkere eigenschappen kunnen goed van pas komen als het gaat om het ontwikkelen van meer assertiviteit, het vermogen om ‘nee’ te zeggen, grenzen te stellen en de ervaren stress zelf beter te gaan reguleren [17].

Onderzoek en diagnostiek

Het lichamelijk onderzoek dient toegelicht te worden en functioneel te zijn waarbij het nooit mag ontbreken aan respect voor eventuele traumatisatie of culturele aspecten. De huisarts dient het gesprek aan te gaan met de patiënte over het nut en waarom van eventueel aanvullende laboratorium/röntgendiagnostiek en eventuele verwijzing. Er bestaat een immense hoeveelheid overbodig aanvullend onderzoek bij duidelijk stressgerelateerde klachten. Dit leidt tot medische overconsumptie en vaak tot een ‘somatische’ fixatie. Belangrijk is om tot een gedeelde besluitvorming te komen en het aanvullend onderzoek beperkt te houden om gerust te kunnen stellen of een onderliggend vermoeden bevestigen, maar vooral zodanig bescheiden dat het fixatie kan voorkomen.

Vervolg casus

Wanneer we teruggaan naar de casus van mevrouw Beekman zien we dat er, na een zeer lange periode van moeilijk bespreekbare stress, rust in het huishouden gekomen lijkt te zijn. Er zijn weliswaar serieuze financiële zorgen, maar het onderzoek wijst ook in een andere richting. Bij onderzoek zien wij een vermoeide vrouw die ouder oogt dan haar kalenderleeftijd zou doen vermoeden. Wij constateren een gewichtstoename van 15 %, een droge huid en dito haren, een trage pols en een lage bloeddruk. De huid is vaal en de reflexen traag. De heftige langdurige stress met mishandeling en hoge angstniveaus hebben hun tol geëist. Een tweesporenbeleid bij mevrouw is aangewezen. Het vermoeden van een auto-immuun-hypothyreoïdie wordt snel bevestigd en wordt behandeld. Naast secundaire preventie om terugval in verhoogde stress door financiële problemen en een mogelijke terugkeer van de gewelddadige partner te voorkomen, zijn gesprekken met een eerstelijnspsycholoog geïndiceerd voor traumaverwerking. Tevens wordt haar een weerbaarheidstraining aanbevolen om uit de vicieuze spiraal van victimisatie te geraken.

Behandeling

Voorop staat dat we de patiënt moeten motiveren om te accepteren dat de klachten stressgerelateerd zijn [16]. Dan is de eerste stap van de behandeling gezet. Vervolgens zijn de volgende aspecten van belang:

De context meenemen in het proces van diagnostiek en behandeling. Dat betekent partners en gezinnen betrekken en beseffen dat de oorzaak voor stress en burn-out vaak op het werk ligt. Thuis zitten lost de problemen echter niet op en de drempel om terug te keren wordt dan vaak hoger.
Stressoren wegnemen, verminderen en bewerken; bij voorkeur door de betrokkene zelf.
Focussen op het hanteerbaar maken van de stress; anders blijven de interventies als dweilen met de kraan open. Enkele voorbeelden van stressmanagement worden genoemd in het volgende kader.

Stressmanagement

Vaak zijn patiënten zich onvoldoende bewust van de stress die zij ervaren en hoe de signalen van overbelasting zich manifesteren. In de gedragstherapie ligt daarom in de eerste fase de nadruk op ‘onderkennen en onderscheiden’. Als dat bereikt is, dan begint de patiënt een tweesporenbeleid te volgen: (1) het verminderen van ervaren stress; en (2) het zich weerbaar opstellen ten opzichte van de stress en de stressvolle omstandigheden waarin zij verkeert.

Ingrediënten van stressmanagement voor de patiënt:

oefenen in ontspanning en omgaan met spanning;
assertiviteit vergroten: voor jezelf op durven komen;
timemanagement: goede balans vinden tussen ‘inspanning’ en ‘ontspanning’;
psychotherapie:
- met name cognitieve gedragstherapie;
- of systeemtherapie omdat de omgeving vaak het somatiserende patroon versterkt [18];
coaching om andere benadering en leefstijl vol te houden.