Inleiding
Een Covid-19-infectie kan grote gevolgen hebben voor de patiënt. Er is nog weinig onderbouwde kennis over het inrichten van een effectief revalidatietraject. Het doel van dit artikel is het delen van praktijkervaringen over de langdurige (fysieke) gevolgen van een doorgemaakte Covid-19-infectie, zichtbaar na ziekenhuisopname in de medisch specialistische revalidatiesetting (MSR). Daarop gebaseerde adviezen voor de diëtistische en fysiotherapeutische behandeling van deze patiëntenpopulatie worden beschreven. De documentatie ervan maakt kennisuitwisseling met andere revalidatiecentra mogelijk en draagt bij aan het tot stand komen van een effectief behandeltraject voor deze doelgroep.
Ziektebeeld
Klachten aan het respiratoire systeem als gevolg van de infectie komen veelvuldig voor. Er wordt schade toegebracht aan onder andere de alveolaire macrofagen in de longen. Hierdoor wordt het uitwisselen van gassen in de longen negatief beïnvloed en kan er respiratoire insufficiëntie ontstaan. Sommige patiënten moeten om die reden medisch ondersteund worden om de ventilatie en perfusie van de longen te optimaliseren. De Covid-19-infectie heeft echter niet alleen invloed op het respiratoire systeem, maar ook op diverse andere organen, zoals het hart, (ademhalings)spieren en het zenuwstelsel (Machhi et al., 2020).
In een medisch specialistische revalidatiesetting (MSR) zijn de gevolgen van een ziekenhuisopname zichtbaar. Na een ziekenhuisopname, inclusief opname op intensive care (IC), ervaren patiënten beperkingen in het fysiek functioneren, waaronder afgenomen longfunctie (Sommers et al., 2013). Covid-19-patiënten hebben een zeer lage inspanningscapaciteit (gemiddeld een maximale zuurstofopname van 15,0 ml/kg/min), primair beperkt door de verminderde spiermassa (Blokland et al., 2020). De normaalwaarde bij een gemiddelde leeftijd van 57 jaar voor mannen is rond de 31 ml/kg/min en voor vrouwen 24 ml/kg/min (Takken, 2007).
Het doormaken van een IC-opname/lange ziekenhuisopname heeft ook invloed op de voedingstoestand van een patiënt. Er is sprake van katabolie, waar bij hoge energiebehoefte veelal sprake is van verlies van spiermassa en -functie. Dit resulteert in IC-verworven spierzwakte (ICU-AW) en ziektegerelateerde ondervoeding met als gevolg onder andere een verminderde kwaliteit van leven en (fysieke) beperkingen, vaak tot meer dan één jaar na de IC-opname (Barazzoni et al., 2020; Chan et al., 2018; Hoyois et al, 2021; Moonen, Beckers, Van Zanten, 2021). Hiernaast zijn na Covid-19-infectie onder andere dysfagie, anorexie, verminderde eetlust, gastro-intestinale klachten en vermoeidheid/zwakte veel geziene gevolgen die van invloed zijn op de voedingsinname (Thibault et al., 2020). Na IC-opname bij Covid-19-infectie kunnen ook aan het post-IC-syndroom (PICS) gerelateerde klachten aanwezig zijn, zoals fysieke klachten (pulmonaal, neuromusculair, fysiek functioneren), cognitieve klachten (als verminderd geheugen, problemen met aandacht, tempo en executief functioneren) en psychische klachten (als angst, depressie, PTSS en verstoorde rouw) (Wenting et al., 2020).
Medisch specialistische revalidatie (MSR)
Tijdens MSR is aandacht voor alle bovengenoemde gevolgen vanuit het multidisciplinaire behandelteam, dat standaard bestaat uit een revalidatiearts, psycholoog, fysiotherapeut en diëtist. Op indicatie worden een ergotherapeut, maatschappelijk werker, logopedist, muziektherapeut en bewegingsagoog bij de behandeling betrokken. Om de behandeling te evalueren en waar nodig aan te passen komt het team wekelijkse bijeen. Tijdens deze bijeenkomsten worden onder andere de medische vooruitgang, fysieke vooruitgang en voedingstoestand van een patiënt besproken. Naast deze wekelijkse afstemming met het hele team vindt met regelmaat evaluatie over de voortgang plaats tussen verschillende disciplines. Denk daarbij aan overleg tussen de diëtist en verpleging over de voedingsinname (aanbod en eigen regie), overleg tussen de diëtist en logopedist over de belastbaarheid van de slikfunctie en prognose hiervan, of overleg tussen de diëtist en fysiotherapeut over fysieke belastbaarheid, het herstel en daarmee eventueel gepaard gaande veranderingen in energieverbruik.
De balans tussen belasting, onderbelasting en overbelasting is een dunne lijn. Er worden verschillende methodes toegepast om de patiënt zo goed mogelijk te monitoren, waaronder het regelmatig prikken van capillair bloedgas, controle van vitale parameters, meten van het gewicht en de spiermassa en het afnemen van een cardiopulmonale inspanningstest (CPET) tijdens de opname, met een follow-up na drie maanden. Op basis van de verkregen gegevens wordt niet alleen de trainingsintensiteit aangepast, maar wordt ook gekeken of de voedingsinname volwaardig is. Hierbij ligt de focus op de inname van de juiste voedingsstoffen ter ondersteuning van het herstel en de opbouw van spiermassa.
Bij opname in het revalidatiecentrum wordt de ernst van de eerder genoemde gevolgen in kaart gebracht, waarna er een gepersonaliseerd behandelprogramma volgt. In de volgende paragrafen wordt dit nader uitgewerkt, waarbij we ons hebben gebaseerd op de eerste praktijkervaringen in de MSR. Er bestaat beperkt consensus over de werkwijze in de revalidatiecentra.
Patiëntenpopulatie
In tabel 1 zijn de patiëntkarakteristieken weergegeven. Het betreft de resultaten van de eerste 47 patiënten die na doorgemaakte Covid-19 in Heliomare hebben gerevalideerd. Van hen hebben 37 patiënten tijdens de eerste coronagolf (tot juli 2020) gerevalideerd. Van de totale patiëntenpopulatie was 74% man en 26% vrouw. De gemiddelde leeftijd was 57 jaar. De opnameduur (ziekenhuis) varieerde van 10 tot 98 dagen, met een gemiddeld van 25 dagen op de IC; drie patiënten zijn niet beademd op de IC. In Heliomare was de gemiddelde opnameduur 4-5 weken.
Tabel 1 Patiëntkarakteristieken/prevalentie (n = 47: 35 mannen, 12 vrouwen)
| gemiddelde (SD) | min-max | |
|---|---|---|
| leeftijd | 57,1 (10,1) | 29-74 |
| aantal dagen ziekenhuis | 42,1 (19) | 10-98 |
| aantal dagen IC | 25,3 (18) | 0-83 |
| aantal dagen MSR Heliomare | 33 (21) | 4-92 |
Diëtistische en fysiotherapeutische diagnose
Het stellen van de diëtistische en fysiotherapeutische diagnose volgt uit een diversiteit aan factoren. De domeinen uit het ICF-schema vormen hierbij het uitgangspunt.
Ziekte/aandoening
- Medische diagnose: ICU-AW bij status na Covid-19-infectie waarbij zeer laag belastbaar.
- Nevendiagnose: verminderde nierfunctie, ondervoeding op basis van acute ziekte en ernstige inflammatie, ontregelde diabetes mellitus, dysfagie, verminderde cardiopulmonale belastbaarheid, verminderde respiratoire kracht, disregulatie in ademhaling, enzovoort.
Functies/anatomische eigenschappen (stoornissen)
- Relevante voorgeschiedenis: bijvoorbeeld diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie, mobiliteit gewrichten, symptomen van klachten, fysiek onderliggende pathologie, zoals artrose of claudicatio intermittens.
- Antropometrie/klinimetrie: zie Antropometrie en klinimetrie .
- Klachten (van invloed op voedingsinname en fysiek functioneren), denk aan gastro-intestinale problemen, vermoeidheid, anorexie, verminderde eetlust, aanwezigheid kauw- en slikproblemen, reuk- en smaakverlies, dyspneu, krachtsverlies, PICS (psychische factoren) (zie verder).
- Laboratoriumwaarden: onder andere bloedglucoseregulatie, vochthuishouding, nierfunctie, bloedgassen en ontstekingsparameters.
Activiteiten (beperkingen)
- Status van de voedingstoestand en het fysiek functioneren (verminderde fysieke zelfstandigheid, verminderde zelfredzaamheid).
- Energie-, eiwit- en vochtinname, vezelinname, inname vitamines en mineralen, aangepaste voedingsconsistentie, activiteiten dagelijks leven (ADL), communicatie.
Participatie (participatieproblemen)
- Elke patiënt wordt beperkt in participatie in het sociale netwerk, arbeid (indien nog werkzaam) en deelname in de maatschappij.
Externe factoren (positief en negatief)
- Sociaal netwerk.
- Medicatie die van invloed is op de voedingsinname (denk aan pijnmedicatie, antibiotica, insuline, orale antidiabetica), het metabolisme (corticosteroïden) of het fysiek functioneren (O2, bètablokkers).
Persoonlijke factoren (positief en negatief)
- Leeftijd, motivatie.
Kader 1. Voorbeeld gecombineerde diëtistische en fysiotherapeutische diagnose
Een 62-jarige man is opgenomen voor Covid-19-revalidatie. Er is sprake van algehele deconditionering en ICU-AW, en er zijn aanwijzingen voor cognitieve stoornissen dan wel PTSS (PICS). Hij heeft een uitgebreide voorgeschiedenis met onder andere hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2 met polyneuropathie. Verder is er sprake van verminderde inspiratoire en expiratoire kracht, waardoor zuurstofbehoefte (4 liter per minuut) en een gestoorde ademregulatie/dyspnée d’effort. Daarnaast is er aanwezigheid van saturatiedips en tachycardie bij geringe inspanning en verminderde zelfredzaamheid, wat de patiënt beperkt op alle domeinen van de ADL en iADL.
Ontregelde diabetes (met medicamenteuze ondersteuning (Lantus® en NovoRapid®)), bloedglucosedagcurve bij opname: N 9,6 | 11 uur 13,3 | 14 uur 8,3 | 17 uur 11,2 | 21 uur 12,0 mmol/l. Zijn voedingstoestand is verminderd (-6,9% onbedoeld gewichtsverlies tijdens ziekenhuisopname), bij acute ziekte met inflammatie waarbij vermoeidheid en post-IC-trauma met delier/hallucinaties.
Op IC is de man gevoed via een maagsonde. Na het staken van de sondevoeding tot zijn overgang naar het revalidatiecentrum was er zeven dagen matige inname (55% energie-, 70% eiwitbehoefte), bij goede eetlust (VAS 8), maar verminderd initiatief door vermoeidheid en cognitie.
Patiënt is getrouwd en heeft twee studerende dochters. Woont in een eengezinswoning met trappen en drempels. Patiënt is gemotiveerd voor revalidatie en heeft als doel zelfstandig thuis kunnen functioneren zonder hulpmiddelen.
Antropometrie en klinimetrie
Elke patiënt die in Heliomare wordt opgenomen voor revalidatie na Covid-19 wordt begeleid door een diëtist en fysiotherapeut. In deze paragraaf wordt per discipline beschreven welke tests en metingen in Heliomare gebruikt worden.
Diëtetiek
Bij opname brengt de diëtist de volgende gegevens in kaart:
- voedingsinname aan de hand van ingevulde voedings- en vochtinnamelijsten of, indien mogelijk, een voedingsanamnese bij de patiënt;
- factoren die van invloed zijn op de voedingsinname, zoals veranderde geur of smaak, gastro-intestinale problematiek, vermoeidheid, dyspneu, enzovoort.
- gewicht (kg) bij opname en wekelijks herhaling, tenzij vaker noodzakelijk op medische indicatie;
- lengte (m) conform opgave van de patiënt of uit de diëtistische overdracht van het verwijzend ziekenhuis;
- body mass index (BMI) (kg/m2);
- voedingstoestand aan de hand van de GLIM-criteria voor ondervoeding, waarbij ook aandacht is voor sarcopenie/sarcopene obesitas (Cederholm et al., 2018, Kruizenga et al., 2018; Welch et al., 2020);
- eetlust (VAS): de eetlust wordt geïnventariseerd, de VAS-schaal wordt niet standaard bij elke patiënt afgenomen;
- vetvrije massa (VVM) (kg), VVM index (VVMI) (kg/m2) en fasehoek (PA) naar aanleiding van de bio-elektrische impedantiemeting (BIA) (Bodystat 500 – euromedix). De VVM en VVMI worden gemeten om verandering in spiermassa te detecteren (Kruizenga et al., 2020). De PA lijkt gerelateerd aan onder andere de voedingstoestand (Reijven, Hulshof, 2017). Hierbij vormt de patiënt zijn eigen referentie waarbij vooruitgang in vetvrije massa wordt geëvalueerd in de tijd. Deze meting werd toegepast tijdens de tweede coronagolf. Tijdens de eerste coronagolf was dit door de grote toestroom patiënten en het isolatiecohort niet te realiseren.
Zie voor meer achtergrondinformatie over de meting de Standard Operating Procedure van het nutritional assessment-platform, te raadplegen via: https://nutritionalassessment.nl/standard-operating-procedures-sops/.
Fysiotherapie
De standaardset aan klinimetrie wordt binnen twee dagen na opname en binnen twee dagen voor ontslag afgenomen. De afname van de maximale cardiopulmonale belastbaarheidstest (CPET) wordt één keer tijdens het verblijf in MSR afgenomen en de tweede ongeveer twaalf weken na de eerste test. De volgende domeinen komen in deze klinimetrieset aan bod.
Inspectie van ademhalingspatroon
Dit betreft het in kaart brengen van het ademhalingspatroon met eventuele aanwezigheid van paradoxale abdominale ademhaling. Het ademhalingspatroon kan tijdens het doormaken van een ziekte zoals een pneumonie of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), waarmee Covid-19 vergeleken wordt (Gibson, Qin, Puah, 2020), veranderen. De ademhalingsfrequentie en/of ademdiepte of techniek van ademhalen kunnen veranderd zijn ten opzichte van normaal. Een patiënt kan zichzelf een paradoxale abdominale ademhaling hebben aangeleerd. Een dergelijke inefficiënte manier van ademhalen kan resulteren in onder andere het aanhouden van dyspneu en dyspnée d’effort-klachten (Jüngen et al., 2007).
30 seconds sit to stand test
Met deze test worden het uithoudingsvermogen van de quadriceps en de cardiopulmonale belastbaarheid geïnventariseerd. Dit wordt binnen de longrevalidatie vaak gedaan middels een ‘5 times sit to stand test’ of de variant hierop: de ‘30 seconds sit to stand test’. Het verschil is dat deze laatste test de patiënt cardiaal meer uitdaagt, zodat de hartslag meer stijgt. Daarbij is er geen verschil gevonden in de mate van daling van saturatie tijdens het uitvoeren van een 5 times of 30 seconds sit to stand test (Zhang et al., 2018). Het meetinstrument is officiëel gestandaardiseerd voor ouderen (ZUYD, 2008), maar goed bruikbaar voor de individuele patiënt binnen de Covid-19-revalidatie. De vitale parameters, zoals saturatie en hartfrequentie, worden gemonitord tijdens afname. Verder wordt na de test de Borg-score voor vermoeidheid en dyspneu uitgevraagd; dit is een tienpuntsschaal, waarbij een hogere score duidt op meer aanwezigheid van dyspneu en/of vermoeidheid (Vreeken et al., 2020).
Medical Research Counsil Somscore (MRCSUM)
Het in kaart brengen van de ICU-AW wordt binnen de patiëntenpopulatie die op een IC heeft gelegen vaak gedaan met behulp van de MRCSUM-score als variatie op de reguliere Medical Research Counsil score (ZUYD, 2015). Hierbij wordt een zestal veelgebruikte spiergroepen van de linker- en rechterlichaamshelft gemeten, die worden gescoord op een vijfpuntsschaal waarbij 0 = geen spieractiviteit, 3 = één keer tegen de zwaartekracht in en 5 = normaal. Er is sprake van aantoonbare ICU-AW bij een totaalscore van links en rechts lager dan 48 punten (Sommers et al., 2013).
De Morton Mobility Index (DEMMI)
Dit betreft het in kaart brengen van de functionele status en het mogelijke activiteitenniveau van een patiënt. De DEMMI is opgedeeld in vijftien kleine taken waarop punten gescoord worden. De taken beginnen op een relatief gemakkelijk niveau, zoals draaien in bed, en worden steeds moeilijker en eindigen met de opdracht om een sprongetje te maken. De punten worden opgeteld, met een maximaal haalbare score van 100 punten. Hoe hoger de totaalscore, des te hoger de functionele status en het activiteitenniveau van de patiënt. Het is ondanks de lage bewijslast een bewezen effectief middel om evaluatief in te zetten bij acuut zieke patiënten (Sommers et al., 2013).
Functional Ambulation Classification (FAC)
Met deze test (vijfpuntsschaal) wordt de loopvaardigheid in kaart gebracht. Dit meetinstrument maakt onderscheid tussen het niet in staat zijn om te lopen tot het lopen onder toezicht op vlakke ondergrond (score 0-3). Daarnaast scoort deze test op het zelfstandig lopen over ongelijke terreinen en het in staat zijn om zelfstandig trap te lopen (score 4-5) (ZUYD, 2016). Het is een eenvoudig en snel af te nemen meetinstrument dat goed hanteerbaar is een tweede- en derdelijnsinstelling.
Maximum inspiratory and expiratory mouth pressure (MIP/MEP)
De respiratoire kracht wordt binnen het domein fysiotherapie in Heliomare geïnventariseerd met de Micro RPM Spirometer. Dit apparaat heeft onder andere als functie het meten van de maximale inspiratoire en de maximale expiratoire kracht (Felten-Barentsz et al., 2020). Omdat er in de literatuur onvoldoende consensus bestaat over de referentiewaarden van de MIP/MEP is dit instrument het best inzetbaar als evaluatief middel, gericht op het individu (Gosselink & Decramer, 2013). Het wordt bij Covid-19-patiënten ingezet om mogelijke ademspierzwakte in kaart te brengen en eventuele toename van ademspierkracht te evalueren in de tijd. Daarnaast wordt op basis van deze resultaten binnen Heliomare bekeken of er specifieke ademspiertraining toegepast moet worden met behulp van bijvoorbeeld een ademhalingsinstrument, zoals een Threshold IMT (figuur 1).
CPET-test
Deze test wordt gebruikt voor het in kaart brengen van de conditie van de patiënt, de maximale zuurstofopname en het uitsluiten van eventuele cardiopulmonale contra-indicaties voor inspannen. De maximale cardiopulmonale belastbaarheid is bij Covid-19-patiënten tijdens opname in Heliomare, onder begeleiding van een sportarts, getest met behulp van een maximale inspanningstest op een fietsergometer. De CPET-test geeft veel informatie over bijvoorbeeld hartfrequentie, wattage, zuurstofopname, bloeddruk en gasuitwisseling van de longen. Op basis van deze gegevens kan bepaald worden of de primaire oorzaak van de verminderde inspanningscapaciteit cardiaal, ventilatoir of perifeer is (Wasserman et al., 2011). De belastbaarheid van de patiënt is meetbaar en inzichtelijk, waarbij de fysieke training afgestemd wordt op de individuele mogelijkheden (preventie over- en onderbelasting).
Behandeldoelen
In tabel 2 staan de meest voorkomende diëtistische en fysiotherapeutische behandeldoelen tijdens MSR voor Covid-19-patiënten na (langdurige) IC-opname. De dieetbehandeling richt zich op de preventie van onbedoeld gewichts- en spiermassaverlies, het ondersteunen van de opbouw van spiermassa, het verbeteren van de bloedglucoseregulatie en het verminderen van voedingsgerelateerde klachten. De fysiotherapiebehandeling richt zich op het verminderen van fysieke beperkingen, het herwinnen van zelfredzaamheid en de mogelijkheid zelfstandig in de thuissituatie te functioneren.
Tabel 2 Behandeldoelen tijdens opname en na ontslag medisch specialistische revalidatie (MSR)
| diëtetiek | fysiotherapie |
|---|---|
| kortetermijndoelen (tijdens opname) | |
| verbeteren van de voedingstoestand en/of voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand | verbeteren van de ademregulatie en het adempatroon in rust en tijdens inspanning |
| optimaliseren van de energie-inname conform de berekende energiebehoefte | verzelfstandigen van de functionele status en mobiliteit |
| optimaliseren van de eiwitinname conform de berekende eiwitbehoefte | verbeteren van de loopvaardigheid |
| verbeteren timing van inname waarbij voeding fysieke therapie ondersteunt | verbeteren van het algeheel spieruithoudingsvermogen |
| ondersteunen van het ontlastingspatroon | verbeteren van de maximale spierkracht |
| verbeteren van dee bloedglucoseregulatie | verbeteren van de respiratoire kracht |
| stimuleren van de eigen regie en initiatief voor voldoende inname | verbeteren van de cardiopulmonale belastbaarheid |
| voorkomen dehydratie en/of overvulling | verminderen/stoppen van zuurstofsuppletie in rust en tijdens inspanning |
| persoonlijke doelen | |
| langetermijndoelen (continueren na ontslag) | |
| optimale voedingsinname conform behoefte met extra aandacht voor eiwitrijke voeding | verbeteren van de cardiopulmonale belastbaarheid |
| preventie van ongewenste gewichtstoename bij lage inspanningstolerantie en naar verwachting lager energieverbruik | optimaliseren van de spierkracht |
| begeleiding naar een gezonde leefstijl (denk aan ondersteuning gewichtsreductie, advies bij diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie) | optimaliseren van de respiratoire kracht |
| optimaliseren van het ademhalingspatroon in rust en tijdens inspanning | |
Post-IC-gerelateerde klachten
In de eerste fase van MSR wordt de patiënt niet alleen geremd door fysieke beperkingen, maar heeft aanwezigheid van PICS ook een negatieve invloed op het herstel. In de dagelijkse behandeling zijn verschillende gevolgen van PICS zichtbaar bij de patiënt. Enkele voorbeelden hiervan zijn kinesiofobie (angst om te bewegen), het ontbreken van vertrouwen in het eigen lichaam en het ontbreken van het nemen van initiatief. Daarnaast is er bij patiënten een grote behoefte aan houvast en structuur. Een voedingsadvies op papier in de vorm van een voorbeelddagmenu is hierbij ondersteunend.
Bij de afwachtende houding is begeleiding nodig rond voedingsinname: het lukt de patiënt niet om hier zelf de regie over te nemen. Hierin is ook belangrijke rol voor de verpleging weggelegd qua ondersteunen en stimuleren. Ook op fysiek vlak heeft de patiënt baat bij structuur in de behandeling: het moet duidelijk zijn wat er van de patiënt verwacht wordt, waarvoor een training dient en welk effect de training tijdens of daarna kan hebben op de fysieke gesteldheid. Naarmate de revalidatie vordert verdwijnen deze factoren veelal naar de achtergrond.
Behandeling
In deze paragraaf wordt de behandeling beschreven, zoals die door de specialisaties diëtetiek en fysiotherapie van Heliomare wordt aangeboden.
Diëtetiek
De behandeling richt zich op het verbeteren van de voedingstoestand en/of het voorkomen van verdere verslechtering daarvan. Dit betreft een individuele behandeling: de diversiteit van de doelgroep maakt dat er een voedingsadvies op maat geïndiceerd is. De patiënt heeft tijdens opname minimaal één keer per week een consult met de diëtist – op indicatie vaker en waar nodig wordt het advies tussentijds bijgesteld. Tabel 3 geeft een overzicht van een aantal veelvoorkomende voedingsgerelateerde aandoeningen bij opname in Heliomare.
Tabel 3 Beschrijving doelgroep ten behoeve van behandeling door de diëtist in Heliomare
| voeding gerelateerde aandoening | n | % |
|---|---|---|
| diabetes mellitus | 7 | 15 |
| verminderde nierfunctie | 6 | 13 |
| aangepaste voedingsconsistentie bij opname | 19 | 40 |
| gebruik sondevoeding bij opname | 13 | 28 |
| gebruik drinkvoeding/dieetpreparaat tijdens opname | 43 | 91 |
Energiebehoefte
De energiebehoefte wordt ingeschat op basis van de WHO-formule voor patiënten met een BMI tot en met 30 kg/m2 en op basis van de Harris&Benedict-formule (1918) voor patiënten met een BMI hoger dan 30 kg/m2 (Kruizenga, Hofsteenge, Weijs, 2016). De toeslag die hierbij wordt opgeteld komt voort uit de ernst van de ondervoeding, activiteiten, klinische status, comorbiditeit, inflammatie en eventueel gewenste gewichtstoename (Brugliera et al., 2020).
Eiwitbehoefte
De eiwitbehoefte wordt gebaseerd op het actuele lichaamsgewicht (1,5 g/kg) of op het aantal kg vetvrije massa (1,9 g/kg VVM). Als alternatief voor de BIA wordt de formule van Gallagher gebruikt om de VVM in te schatten om vervolgens de eiwitbehoefte te berekenen (Gallagher et al., 2000).
Zie voor meer informatie over berekenen van de eiwitbehoefte: https://zakboekdietetiek.nl/eiwitbehoefte-volwassenen/. Naast ondervoeding en spiermassaverlies wordt rekening gehouden met eventuele wonden en een verminderde nierfunctie.
Vochtbehoefte
Er wordt een minimale vochtinname van anderhalve liter aangehouden, wat er in de praktijk vaak op neerkomt dat er een inname van twee liter wordt geadviseerd, tenzij het advies afwijkt op basis van medische indicatie of bij grote verliezen (diarree, vomeren, grote wonden, afwijkende laboratoriumwaarden).
Het ontlastingspatroon wordt nagevraagd en indien geïndiceerd wordt advies gegeven over vocht- en vezelinname/gebruik van laxantia.
Vitamines en mineralen
De inname van vitamines en mineralen geschiedt volgens ADH; bij deficiënties suppleren (in overleg met revalidatiearts).
Indien de patiënt bekend is met diabetes mellitus wordt hiermee rekening gehouden in het voedingsadvies conform de betreffende dieetbehandelingsrichtlijn (Van Veen-Lievaart, 2017). Hetzelfde geldt voor andere relevante aspecten uit de voorgeschiedenis, bijvoorbeeld de aanwezigheid van hypertensie.
Rol van de diëtist
In het eerste deel van de opname bestaat het voedingsadvies veelal uit energie- en eiwitrijke inname bij ziektegerelateerde ondervoeding. Medische voeding wordt bij bijna elke patiënt ingezet. Waar nodig wordt het aanbod aangepast ter ondersteuning van de bloedglucoseregulatie. Er wordt geadviseerd ook een eiwitrijke verstrekking te gebruiken na fysieke training, veelal in de loop van de morgen en in de loop van de middag. De patiënt wordt hierop ook geattendeerd door de fysiotherapeut.
Afhankelijk van aanwezigheid van gastro-intestinale klachten, de ernst van vermoeidheid, dyspneu, gebruik van sondevoeding of aangepaste consistentie bij beperking met slikken zijn er meer of minder aanpassingen in en evaluatie van het advies nodig. Daarnaast is de mate van aan PICS gerelateerde klachten medebepalend hoe intensief de begeleiding is. De ervaring is dat ondersteunende gespreksvoering, gericht op het geven van uitleg en vertrouwen, blijkt bij te dragen aan de voortgang van de revalidatie.
Tijdens het tweede deel van de opname en richting ontslag naar huis wordt meer aandacht besteed aan de langere termijn. Optimale voedingsinname conform individuele behoefte blijft het uitgangspunt. Afhankelijk van de mate van herstel wordt de patiënt voorbereid op preventie van ongewenste gewichtstoename bij een lage inspanningstolerantie en vermoedelijk verlaagd energieverbruik na ontslag. De rol van voeding binnen een gezonde leefstijl wordt besproken. Het verschilt per patiënt in hoeverre men openstaat voor adviezen omtrent aanpassingen in leefstijl. Een deel van de patiënten met premorbide een ongezonde leefstijl of weinig aandacht voor of weinig kennis over gezonde voeding ziet het doorgemaakte ziekteproces als een kantelpunt en wil graag een gezondere leefstijl aannemen (ondersteuning gewichtsreductie, advies bij diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie). Dit geldt echter niet voor alle patiënten.
Fysiotherapie
Met behulp van extensieve intervaltraining, duurtraining, krachttraining gericht op hypertrofie en mobiliteitstraining (herwinnen van zelfredzaamheid) werkt de patiënt aan zijn fysieke herstel. De patiënt krijgt dagelijks één tot twee behandelingen gericht op fysieke training, waaronder fysiotherapie. De trainingsvoorwaarden worden in eerste instantie bepaald op basis van de vitale parameters in combinatie met bloedgaswaarden en klinische blik. Als een patiënt belastbaar genoeg is om een CPET-test te ondergaan (voorwaarde: tien minuten fietsen op hometrainer, zonder gebruik van zuurstofsuppletie met 60-70 omwentelingen per minuut) wordt de fysieke training gebaseerd op de uit de test gerapporteerde wattages en hartfrequenties. Tevens vormen de gegevens van de eerste ventilatoire drempel tijdens de acute en subacute fase van de revalidatie een belangrijke richtlijn om de intensiteit van de duurtrainingen en extensieve intervaltrainingen te bepalen. Het is echter wenselijk om voorafgaand aan iedere training de belastbaarheid van de patiënt na te gaan op basis van vermoeidheid, activiteitenniveau, enzovoort.
In de eerste fase van de opname wordt bij alle fysieke trainingen gebruikgemaakt van preoxygenatie. Dit is een vorm van zuurstoftherapie, waarbij de zuurstoftoediening varieert in hoeveelheid, afhankelijk van de mate van zuurstofbehoefte van de patiënt. Bij snel optredende daling in saturatie bij geringe inspanning wordt ervoor gekozen om met meer zuurstofsuppletie te trainen dan de hoeveelheid zuurstof die de patiënt in rust nodig heeft. Door deze methode kan de patiënt tijdelijk meer inspanning leveren, zonder de beperking van een snelle daling in saturatie. Dit zorgt ervoor dat de patiënt een grotere trainingsprikkel kan verwerken in de vroege revalidatiefase, wat resulteert in een efficiëntere opbouw van belastbaarheid en zelfredzaamheid tijdens MSR. In de praktijk is gebleken dat preoxygenatie tijdens trainen in de eerste fase van opname er in de latere fase voor zorgt dat de patiënt gemakkelijker van zuurstofsuppletie af kan in rust, in de nacht en tijdens inspanning.
Kader 2. Voorbeeld duurtraining
Het gaat hierbij om een patiënt die een duurtraining doet op de hometrainer met een weerstand van 10 watt, waarbij hij minimaal 60-70 omwentelingen per minuut moet blijven trappen.
Zonder gebruik van zuurstofsuppletie houdt de patiënt dit drie minuten vol, voordat de saturatie onder de 85% is gedaald (bij deze waarde wordt de therapie tijdelijk afgebroken). Daarbij heeft de patiënt moeite met het controleren van zijn ademhaling en ventilatie van de longen, met als gevolg een langdurige (meer dan een aantal minuten) lage saturatie. De Borg-score voor dyspneu is 8, voor vermoeidheid 8-9.
Daarentegen kan dezelfde patiënt met gebruik van 1-2 liter zuurstof per minuut dezelfde training 20 minuten volhouden, zonder dat de saturatie daalt onder de 93%. De patiënt geeft aan minder last te hebben van dyspnée d’effort en vermoeidheid. Hierbij is de Borg-score voor dyspneu na inspanning 6, voor vermoeidheid na inspanning ook 6.
Praktijkervaring diëtetiek
Op basis van de ervaring met de behandeling van 47 patiënten die opgenomen waren in Heliomare, blijkt dat 36 van hen (77%) ondervoed was (> 5% onbedoeld gewichtsverlies bij acute ziekte met ernstige inflammatie). Bij 26 patiënten (55%) was sprake van ernstige ondervoeding op basis van > 10% onbedoeld gewichtsverlies bij acute ziekte met ernstige inflammatie. Bijna alle patiënten hadden een lage spierkracht bij opname (spierfalen/sarcopenie).
Bij opname was 28% van de patiënten afhankelijk van sondevoeding en 40% maakte gebruik van een aangepaste voedingsconsistentie in verband met verminderde slikkracht. Verder maakten alle patiënten in meerdere of mindere mate gebruik van zachte/vloeibare voedingsmiddelen om de inname gemakkelijker te maken bij vermoeidheid en minder energie nodig te hebben voor kauwen en slikken. De opbouw van orale inname bij slikklachten verliep voor de meeste patiënten volgens een vergelijkbaar patroon. Na een voorzichtige start met ijsschaafsel en (dik)vloeibare producten in kleine hoeveelheden waren patiënten in staat tot een snelle opbouw van orale inname. Hierbij kon de sondevoeding na relatief korte tijd gestaakt worden. In totaal gebruikte 90% van de patiënten tijdens opname aanvullende medische drinkvoeding en/of een eiwitpreparaat.
Tijdens opname verbeterde de voedingstoestand van de meeste patiënten. Het lichaamsgewicht tijdens opname stabiliseerde of nam toe. De BIA-meting bij een klein aantal patiënten liet een toename in VVMI gezien, wat past bij de eveneens toenemende spierkracht. Daarnaast werd er een toename in PA gezien. Binnen deze kleine patiëntenpopulatie steeg de PA tussen opname en ontslag voor elke patiënt, wat lijkt te passen bij de hersteltendens. De meting werd uitgevoerd als onderdeel van de dieetbehandeling, waarbij geen standaardprocedure werd aangehouden wat betreft het exacte meetmoment op de dag en wel/niet nuchter zijn: er werd gekozen voor de meest praktische toepassing binnen de revalidatie van de patiënt. Bij interpretatie van de gegevens dient hier rekening mee te worden gehouden. De BIA-meting wordt met name gebruikt om de individuele voortgang van de lichaamssamenstelling van de patiënt te monitoren.
Bij ontslag maakte geen van de patiënten gebruik van sondevoeding: 16 van de 47 patiënten (34%) gingen na ontslag door met medische drinkvoeding en/of een eiwitpreparaat. Alle patiënten kregen een voedingsadvies voor thuis mee. Daarnaast werd besproken in welke situaties het verstandig was om (via de huisarts) alsnog een diëtist in te schakelen; denk aan onbedoeld gewichtsverlies, ongewenste gewichtstoename, verminderde voedingsinname enzovoort. Bij ontslag werd een derde van de patiënten doorverwezen naar een eerstelijnsdiëtist.
Praktijkervaring fysiotherapie
Over het algemeen blijkt uit de resultaten van de afgenomen tests dat de patiënt op fysiek vlak vooruit is gegaan. Deze resultaten staan weergegeven in tabel 4 en tabel 5.
Tabel 4 Antropometrie en klinimetrie
| premorbide | opname Heliomare | ontslag Heliomare | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | gem. (SD) | min-max | n | gem. (SD) | min-max | n | gem. (SD) | min-max | |
| BMI (kg/m2) | 46 | 29,3 (5,3) | 20,9-40,6 | 47 | 26,3 (4,7) | 18,1-37,3 | 43 | 26,8 (4,3) | 18,6-35,7 |
| gewicht (kg) | 46 | 94,9 (21,0) | 63-150 | 47 | 85,3 (19,5) | 55,5-142,2 | 43 | 87,1 (19,1) | 57,0-140,1 |
| gewichtsverlies (%) | 47 | 10,3 (6,3) | -2,2-25,8 | ||||||
| VVM (kg) (M)
VVM (kg) (V) |
7
3 |
58,4 (10,2)
46,5 (16,6) |
41,8-68,0
36,4-65,6 |
6
3 |
62,1 (8,1)
56,1 (10,2) |
50,5-75,0
39,2-67,1 |
|||
| VVMI (kg/m2) (M)
VVMI (kg/m2) (V) |
7
3 |
18,0 (3,8)
15,7 (4,5) |
12,9-23,0
12,1-20,7 |
6
3 |
19,4 (3,4)
16,7 (4,0) |
15,6-25,4
13,5-21,2 |
|||
| fasehoek | 10 | 3,7 (0,5) | 3,1-4,6 | 9 | 4,4 (0,3) | 3,9-4,8 | |||
| MRCSUM-score (p) | 47 | 48 (9) | 14-60 | 47 | 57 (6) | 24-60 | |||
| FAC (p) | 47 | 2 (2) | 0-5 | 47 | 5 (1) | 0-5 | |||
| DEMMI score (p) | 47 | 46 (22) | 0-100 | 47 | 90 (14) | 20-100 | |||
| 30’ sit to stand (aantal ×) (M)
30’ sit to stand (aantal ×) (V) |
35
12 |
6 (5)
7 (4) |
0-21 | 35
12 |
15 (4)
13 (5) |
0-24 | |||
| MIP (cmH2O) (M)
MIP (cmH2O) (V) |
35
12 |
72 (28)
52 (20) |
25-145
11-78 |
29
11 |
96 (24)
80 (19) |
26-148
44-118 |
|||
| MEP (cmH2O) (M)
MEP (cmH2O) (V) |
35
12 |
89 (30)
65 (20) |
52-179
13-85 |
29
11 |
123 (34)
101 (34) |
68-190
61-180 |
|||
Afkortingen: BMI = body mass index; VVM = vetvrije massa; VVMI = VVI-index; MRCSUM-score = Medical Research Counsil-sumscore; FAC = functional ambulation scale; DEMMI = De Morton Mobility Index; MIP = maximale inspiratoire druk; MEP = Maximale expiratoire druk
Tabel 5 Resultaten maximale cardiopulmonale belastbaarheid (CPET)
| test 1 Heliomare | test 2 Heliomare | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | gem. (SD) | min-max | n | Ggem. (SD) | min-max | |
| VO2-max | 43 | 14,3 (3,7) | 9,4-24,5 | 19 | 25,5 (8,0) | 14,3-36,9 |
| Piek Wattage | 43 | 87 (40) | 35-168 | 19 | 180 (45) | 105-255 |
| Wattage VT1/AT | 43 | 31 (22) | 0-85 | 19 | 73 (27) | 32-132 |
Afkortingen: VO2-max = maximale zuurstofopname in ml/kg/min; VT1/AT = eerste ventilatoire drempel
Mannen scoorden een hoger uithoudingsvermogen van de quadriceps dan vrouwen (Madhushri et al., 2016). Ook de mobiliteit was toegenomen. De score was bij opname laag, namelijk 46 uit 100 punten. Bij ontslag was de mate van mobiliteit toegenomen tot een gemiddelde van 90 uit 100 punten (dit betekent dat de patiënten op één deeltaak geen punten scoren).
Ook de loopvaardigheid verbeterde. Bij opname was de gemiddelde score van 2 uit 5, wat inhoudt dat de patiënten in staat waren om stukken te lopen over gelijke ondergrond met ondersteuning van loophulpmiddel en een therapeut. Bij ontslag waren alle patiënten in staat om zelfstandig zonder gebruik van loophulpmiddel binnens- en buitenshuis te lopen over gelijke en ongelijke ondergronden, inclusief zelfstandig traplopen (score 5).
Uit de resultaten komt verder naar voren dan alle Covid-19-patiënten tijdens hun opname in Heliomare vooruit zijn gegaan in respiratoire kracht bij zowel inspiratie als expiratie. Daarnaast komt uit de CPET-resultaten naar voren dat drie maanden na de eerste test de maximale zuurstofopname en het getrapte vermogen (wattage) beide waren toegenomen, maar nog steeds onder het gemiddelde lagen in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten.
Conclusie
Behandeling na Covid-19 vereist maatwerk en intensieve samenwerking in een multidisciplinair team. Bij de doelgroep lijkt aandacht voor de mentale begeleiding buiten de vakinhoudelijke begeleiding gewenst (initiatief nemen, vertrouwen geven, eigen regie ondersteunen, rouwverwerking). Het is belangrijk hier voldoende rekening mee te houden.
Bij ontslag uit Heliomare hadden alle patiënten nog een verminderde cardiopulmonale belastbaarheid, vergeleken met gezonde personen van dezelfde leeftijd. Ook hadden de meeste patiënten nog moeite met de ademregulatie tijdens inspanning, waarbij aanwezigheid van een dippende saturatie. De patiënten die bij ontslag afhankelijk zijn van medische voeding, continueren dit in de thuissituatie. Veel patiënten stelden zichzelf bij ontslag nieuwe doelen op het gebied van leefstijl. Elke patiënt krijgt een vervolg voor fysiotherapie in poliklinische setting of de eerste lijn. Dit is ook wenselijk voor diëtetiek, maar (nog) niet in alle gevallen gerealiseerd.
Aanbevelingen voor de praktijk
Behandeling na Covid-19 vereist maatwerk en intensieve samenwerking in een multidisciplinair team. Bij de doelgroep lijkt aandacht voor de mentale begeleiding buiten de vakinhoudelijke begeleiding gewenst (initiatief nemen, vertrouwen geven, eigen regie ondersteunen, rouwverwerking). Het is belangrijk hier voldoende rekening mee te houden.
Op basis van de bevindingen met MSR bij Heliomare wordt aanbevolen in de acute fase Covid-19-patiënten een fysieke behandeling te geven waarbij gebruik wordt gemaakt van preoxygenatie, zodat er een grotere trainingsprikkel gegeven kan worden zonder de patiënt te overbelasten. Verder is het van belang de patiënten fysiek te belasten op basis van de uitkomsten van de CPET-test, vitale parameters en bloedgaswaarden, waarbij aandacht is voor zowel duurtraining, intervaltraining als krachttraining. Een gezamenlijke overdracht door fysiotherapeut en diëtist naar de eerste lijn of poliklinische revalidatie na ontslag is een mooi streven om de begeleiding gecombineerd te continueren. De energie-inname, het energieverbruik en de voortgang van het herstel zullen dan beter gemonitord kunnen worden.
Idealiter worden patiënten na MSR twee tot drie keer per week fysiek behandeld. Daarbij is het noodzakelijk hen te monitoren tijdens inspanning. Het gebruik van een pulsoximeter en de Borg-score voor dyspneu en vermoeidheid is daarbij wenselijk. De dieetbegeleiding kan – na de intensieve begeleiding tijdens de klinische opname – naar verwachting in lagere frequentie plaatsvinden, bijvoorbeeld één keer per twee weken, uiteraard afhankelijk van de hulpvraag en behandeldoelen.
Ten aanzien van de maximale cardiopulmonale belastbaarheid wordt geadviseerd patiënten te stimuleren om zich drie maanden na de eerste test te laten hertesten voor het monitoren van hun fysieke vooruitgang.
Wetenschappelijk onderzoek is gewenst om de resultaten van MSR op zowel diëtistisch als fysiotherapeutisch vlak verder in kaart te brengen, te combineren en ook te onderzoeken op effectiviteit van de behandeling. Daarbij is het verzamelen van meer informatie omtrent energieverbruik, (eiwit)inname, disregulatie van het adempatroon tijdens inspanning en aanhoudende desaturaties tijdens zware fysieke activiteiten tijdens de revalidatieperiode gewenst. Er is onderzoek nodig om het geprotocolleerd en gemonitord behandelen van Covid-19-patiënten, zoals dat gedaan wordt in Heliomare, te onderbouwen met als doel optimale benadering en behandeling van deze doelgroep in diverse zorginstellingen.
Uit ervaring vanuit het revalidatiecentrum zou het advies zijn om de patiënten met mildere Covid-19-klachten, zonder ziekenhuisopname, een CPET-test te laten doen, alvorens te starten met trainen. Onze verwachting is dat zij, al dan niet in mindere mate, tegen vergelijkbare fysieke problemen aanlopen. Het doel is om overbelasting te voorkomen en eventuele pathologische veranderingen in het cardiopulmonale systeem uit te sluiten of inzichtelijk te maken (invloed op belastbaarheid en daarmee de trainbaarheid). Als aanvulling op het fysieke herstel, het verminderen van klachten en het (zoveel mogelijk) herwinnen van het premorbide functioneren is tevens het advies een diëtist te raadplegen.
Voedingskennis.nl
Dit artikel is overgenomen uit Voedingskennis.nl. Voedingskennis.nl is de online kennisbank voor iedereen die werkzaam is binnen de wereld van voeding, diëtetiek en leefstijl.
Met Voedingskennis.nl kun je gemakkelijk wetenschappelijke onderzoeken doorzoeken om snel en makkelijk jouw kennis te vergroten. Dat deze online kennisbank essentieel is voor diëtisten, gewichtsconsulenten, leefstijlcoaches en voedingskundigen is geen verrassing want hiermee kan men altijd snel en efficiënt antwoorden op vragen vinden over voeding en diëtetiek.
>> Meer weten over Voedingskennis.nl
Referenties
Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P; endorsed by the ESPEN Council. Espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020;39(6):1631-8. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022
Blokland IJ, Ilbrink S, Houdijk H, Dijkstra JW, Bennekom van CAM, Fickert R, et al. Inspanningscapaciteit na beademing vanwege covid-19. Ned Tijdschr Geneeskd 2020;164:D5253
Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Arcuri P, Negro A, et al. Nutritional management of COVID-19 patients in a rehabilitation unit. Eur J Clin Nutr 2020;74:860-3.
Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community. JPEN, Elsevier 2018. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002.
Chan AS, Mourtzakis M, Friedman LA, Diglas VD, Hough CL, Ely EW, et al. Evaluating muscle mass in survivors of ARDS: a 1-year multi-center longitudinal study. Crit Care Med 2018;46(8):1238–46. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003183.
Felten-Barentsz KM, Oorsouw R van, Klooster E, Koenders NHG, Driehuis F, Hulzebos EHJ, et al. Aanbevelingen fysiotherapeutisch handelen bij COVID-19 tijdens ziekenhuisopname. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2020. Beschikbaar via https://www.kngf2.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/coronavirus/kngf-ziekenhuisfysiotherapie_covid-19_v2.pdf
Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr 2000;72:694-701.
Gibson PG, Qin L, Puah SH. COVID‐19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre‐COVID‐19 ARDS. Med J Aust 2020. DOI: 10.5694/mja2.50674
Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronische obstructieve longziekten. Eerste druk, p. 86. Amsterdam: Read Business Education, 2013.
Hoyois A, Ballarin A, Thomas J, Lheureux O, Preiser J-C, Coppens E, et al. Nutritional evaluation and management of critically ill patients with COVID-19 during post-intensive care rehabilitation. JPEN 2021. https://doi.org/10.1002/jpen.2101.
Jüngen IJD, Jong JTE de, Zaagman MJ van, Vries DJM de. Interne geneeskunde, H.7 Ademhaling, pp. 224-79. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
Kruizenga HM, Hofsteenge GH, Weijs PJM. Predicting resting energy expenditure in underweight, normal weight, overweight, and obese adult hospital patients. Nutr Metab 2016;13:85. DOI 10.1186/s12986-016-0145-3
Kruizenga HM, Schueren M de van der, Vasse E, Jager-Wittenaar H. Consensus over de criteria voor diagnose van ondervoeding en sarcopenie. Ned Tijdschr voor Voeding en Diëtetiek 2018;73:6.
Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek diëtetiek. Tweede druk, pp. 66-67. Amsterdam: VU University Press, 2020.
Machhi J, Herskovitz J, Senan AM, Dutta D, Nath B, Oleynikov MD, et al. The Natural History, Pathobiology, and Clinical Manifestations of SARS-CoV-2 Infections. J Neuroimmune Pharmacol 2020:Jul 21:1–28. DOI: 10.1007/s11481-020-09944-5.
Madhushri P, Dzhagaryan AA, Jovanov E, Milenkovic A. An mHealth tool Suite for Mobility Assessment. Information Switzerland MDPI 2016;7: 47. DOI:10.3390/info7030047. Te raadplegen via: https://www.mdpi.com/2078-2489/7/3/47
Moonen HPFX, Beckers KJH, Zanten van ARH. Energy expenditure and indirect calorimetry in critical illness and convalescence: current evidence and practical considerations. J Intensive Care 2021;9:8. DOI: 10.1186/s40560-021-00524-0.
Reijven N, Hulshof P. BIA-fasehoek. Ned Tijdschr voor Voeding en Diëtetiek. 2017;72(T):P35.
Sommers J, Gosselink R, Dettling DS, Spronk PE, Schaaf M van der (2013). Evidence Statement voor fysiotherapie op de Intensive Care. Amsterdam: AMC, 2013.
Takken T. Inspanningstests. Tweede druk, p. 72. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2007.
Thibault R, Coëffier M, Joly F, Bohé J, Schneider SM, Déchelotte P. How the Covid-19 epidemic is challenging our practice in clinical nutrition—feedback from the field. Eur J Clin Nutr 2021;75(3):407–16. https://doi.org/10.1038/s41430-020-00757-6
Veen van-Lievaart ME. Richtlijn 5: Diabetes Mellitus type I en II bij volwassenen. Dieetbehandelingsrichtlijnen (2017).
Vreeken HI, Beekman E, Doormaal van MCM, Post MHT, Meerhoff GA, Spruit MA, et al. KNGF-Richtlijn COPD. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2020. Beschikbaar via http://kngf.nl/kennisplatform.
Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Sietsema KE, Sun X-G, Whipp BJ. Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications (5th ed., Issue 5th edition). Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins, 2011. https://doi.org/10.1097/00024382-200014010-00017.
Welch C, Greig C, Masud T, Wilson D, Jackson TA. COVID-19 and Acute Sarcopenia. Aging Dis 2020;11(6):1345-51.
Wenting AMG, Gruters A, Os van YGHW, Verstraeten SMM, Valentijn AM. COVID-19 Pandemie: Post Intensive Care Syndroom (PICS) en Scoping Review over de Breineffecten. Eindhoven: Catharina ziekenhuis, 2020. Beschikbaar via https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjf2qCUiY_vAhWPGewKHZYhAkEQFjAAegQIARAD&url=https%3A%2F%2Fwww.lvmp.nl%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F05%2FArtikel-COVID-19-PICS-en-Breineffecten.pdf&usg=AOvVaw0HydOZirkWJypnvgDYXEfo
Zhang Q, Li YX, Li XL, Yin Y, Li RL, Qiao X, et al. A comparative study of the five-repetition sit-to-stand test and the 30-second sit-to-stand test to assess exercise tolerance in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:2833–9. DOI: 10.2147/COPD.S173509
ZUYD (NL). Functional Ambulation Classification (FAC). Maastricht: Meetinstrumenten in de zorg, 2016. Te raadplegen via: https://meetinstrumentenzorg.nl/.
ZUYD (NL). Medical Research Counsil (MRC). Maastricht: Meetinstrumenten in de zorg, 2015. Te raadplegen via: https://meetinstrumentenzorg.nl/.
ZUYD (NL). Timed Chair-Stand-Test / Five Times Sit to Stand. Maastricht: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2008. Te raadplegen via: https://meetinstrumentenzorg.nl/.
