Voeding bij oncologische aandoeningen

Inleiding

---

Oncologie is de ziekteleer over kanker, ook wel maligniteit of kwaadaardige tumorvorming genoemd. Kanker is een verzamelnaam van een groot aantal verschillende ziekten met kwaadaardige nieuwvorming als gemeenschappelijk kenmerk. Kanker en de behandeling ervan kunnen een grote negatieve invloed op de voedingstoestand hebben. Voedingsinterventie is een belangrijke ondersteunende therapie die de patiënt in staat stelt de behandelingen te doorstaan om curatie (genezing) of optimale palliatie (verlichting van klachten als genezing niet mogelijk is) te bereiken. In dit artikel wordt beschreven welke voedingsaspecten de meeste vormen van kanker en kankerbehandeling gemeen hebben.

Het voedingsbeleid in de palliatieve fase wordt slechts summier aangestipt. Voedingsaspecten bij specifieke tumoren komen niet aan de orde. Het voedingsbeleid tijdens revalidatie van kanker wordt behandeld in Voeding tijdens oncologische revalidatie door J. van Helleman-Israel.

Incidentie en prevalentie

---

Kanker is een veelvoorkomende ziekte. In 2020 (voorlopige gegevens) werden in Nederland ongeveer 115.000 nieuwe gevallen (incidentie) vastgesteld: bij 60.700 mannen en 54.300 vrouwen. Hoewel een maligniteit zich op alle leeftijden kan manifesteren, is het toch vooral een ziekte van de gevorderde leeftijd. In 2020 was 49% van alle nieuwe patiënten tussen de 60 en 75 jaar oud, terwijl 34% 75 jaar of ouder was; 7% van alle nieuwe kankerpatiënten was jonger dan 45 jaar. Kinderen jonger dan 15 jaar vormden slechts 0,5% van alle nieuwe kankerpatiënten.

In de periode 2011-2019 bleef het aantal nieuwe gevallen van kanker ongeveer constant. In 2020 waren er minder nieuwe kankerdiagnoses, als gevolg van de uitbraak van virusziekte COVID-19. Hierdoor werden bevolkingsonderzoeken tijdelijk stopgezet en bezochten mensen minder vaak een arts.

Kanker kan in principe in alle weefsels ontstaan. Er bestaan veelvoorkomende en zeldzame vormen. Voor mannen en vrouwen samen is de incidentie van huidkanker het hoogst met 22.100 gevallen in 2020, gevolgd door kanker van de borst (13.200), long (13.900), prostaat (12.800) en darm (11.700) (figuur 1). Gesplitst naar mannen en vrouwen komt prostaatkanker bij mannen het meeste voor en borstkanker bij vrouwen. (Volksgezondheidenzorg.info 2021a).

 

De ziekte wordt doorgaans opgespoord doordat de patiënt zich meldt met specifieke klachten, maar kan ook aan het licht komen als de patiënt klachtenvrij is, bijvoorbeeld bij bevolkingsonderzoek of bij toeval als resultaat van medisch onderzoek voor een ander doel.

De prevalentie (het aantal in leven zijnde patiënten met een maligniteit) neemt door de gestegen overlevingskansen ook toe. Redenen hiervoor zijn dat kanker tegenwoordig vaak in een vroeger stadium wordt ontdekt, en effectievere behandelingen waarmee niet altijd curatie wordt bereikt, maar wel de duur van de overleving wordt verlengd.

Ongeveer 3,5% van alle Nederlanders leeft met kanker of heeft in het verleden kanker gehad. Het gaat om ongeveer 604.000 mensen: 293.000 mannen en 311.000 vrouwen. Dit aantal stijgt snel, omdat steeds meer mensen genezen of kanker langer overleven. De prevalentie van borstkanker is het hoogst (139.800 personen; globaal een kwart van het totaal aantal mensen met kanker), gevolgd door huidkanker (127.200), prostaatkanker (89.400) en darmkanker (82.900).

Het aantal mensen met kanker van 85 jaar en ouder stijgt het hardst. In deze leeftijdsgroep komen vooral huidkanker, darmkanker en borstkanker voor. Mensen tussen de 65 en 85 jaar hebben vaak huid-, darm-, long- of prostaatkanker. Mensen jonger dan 65 jaar krijgen het meest borstkanker, gevolgd door huid- en longkanker.

Oncologische aandoeningen

---

Pathologie

Kanker is niet één ziekte, maar een zeer heterogene groep aandoeningen. Het gaat niet alleen om tastbare gezwellen (tumoren), maar ook om celwoekeringen in het bloed. Een gemeenschappelijk kenmerk is de storing in de balans tussen celaanmaak en celafbraak: er worden meer cellen gevormd (proliferatie) dan er afsterven (apoptose). Deze twee processen leiden tot een pathologische vermeerdering van cellen.

Het pathologische proces verloopt in fasen. In de eerste fase, de initiatiefase, wordt het DNA van weefselcellen beschadigd. Als de schade niet wordt hersteld of als de beschadigde cel niet wordt opgeruimd, kan de volgende fase, de promotiefase, intreden. De beschadigde cel ontwikkelt zich tot een slecht gedifferentieerde of ongedifferentieerde cel, die steeds minder kenmerken heeft van het weefsel waaruit hij voortkomt. In de progressiefase nemen de agressiviteit en omvang van de tumorcellen toe en ontstaat de maligne tumor. De maligniteit of kwaadaardigheid uit zich door een ongeremde groei door de weefselgrenzen heen en metastasering. De tumor groeit daarbij in de bloed- of lymfebaan en verplaatst zich via het bloed en/of de lymfe naar andere organen om zich daar te nestelen en ongeremd te groeien.

Tumoren bestaan niet alleen uit kankercellen, maar ook uit het zogeheten tumorstroma, waarin door angiogenese bloedvaten worden gevormd en de tumor door toevoer van zuurstof en voedingsstoffen verder kan groeien (Van de Velde et al., 2011).

Etiologie

Verschillende factoren zijn van invloed op het ontstaan van kanker, zoals erfelijke factoren, straling, zonlicht, chemische stoffen en virussen. Daarnaast speelt toeval een rol. Leefstijl en voeding zouden voor ongeveer 40% bijdragen aan het ontstaan van kanker (World Cancer Research Fund, 2018). Er zijn voldoende aanwijzingen dat niet roken, matig alcoholgebruik, een goed lichaamsgewicht, gezonde gevarieerde voeding en voldoende beweging het risico op het ontstaan van sommige vormen van kanker kunnen verkleinen (World Cancer Research Fund, 2018).

Prognose

Als de kanker niet wordt behandeld, leidt dit vroeger of later tot de dood. De kans op overleving wordt uitgedrukt in de vijfjaarsoverleving: het percentage patiënten dat vijf jaar na het stellen van de diagnose nog in leven is. In 2019 was de vijfjaarsoverleving 64% voor alle tumoren en voor mannen en vrouwen samen (mannen 62%, vrouwen 67%). De overlevingskans na diagnose is per tumorvorm, per stadium en per behandelmogelijkheid heel verschillend. Bij een pancreascarcinoom is de vijfjaarsoverleving voor alle stadia samen 5%, bij een testiscarcinoom is de vijfjaarsoverleving als alle stadia samen worden genomen 93% (Nederlandse Kankerregistratie (NKR), 2021).

Kanker is de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland geworden (in 2019 31% van de sterfgevallen) omdat de sterfte aan hart- en vaatziekten sterker is gedaald dan de sterfte aan kanker (Volksgezondheidenzorg.info, 2021b).

Diagnose

Om de vorm van kanker, het stadium, de behandelbaarheid en de prognose vast te stellen zijn behalve weefseltypering, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek ook vaak onderzoeken met beeldvormende technieken (MRI, CT-scan, PET-scan) nodig. Het stadium wordt meestal aangegeven met de TNM-classificatie. De T(umor) staat voor de grootte, uitbreiding of doorgroei van de primaire tumor, de N(odus) geeft aan of er lymfekliermetastasen zijn en de M(etastasen) geeft aan of er metastasen op afstand aanwezig zijn. Een kleine tumor in een vroeg stadium wordt geclassificeerd als T1N0M0, een grote tumor in een vergevorderd stadium als T4N3M1.

Behalve de stadiëring is de differentiatie van belang. De differentiatie geeft aan in hoeverre de tumorcellen nog lijken op de gezonde cellen van het desbetreffende orgaan. Een slecht gedifferentieerde of ongedifferentieerde tumor lijkt niet meer op de oorspronkelijke cel en heeft doorgaans een slechtere prognose dan een goed gedifferentieerde tumor die nog veel op de oorspronkelijke cel lijkt.

Iedere vorm van kanker heeft zijn eigen weefseltyperingen, groeisnelheden en specifieke vormen van doorgroei en metastasering.

Klinische voedingsgerelateerde verschijnselen

Kanker kan een hele reeks verschijnselen teweegbrengen die per tumor heel verschillend zijn. Sommige vormen van kanker geven al in een vroeg stadium symptomen en kunnen daardoor snel worden ontdekt. Andere vormen van kanker verlopen vrij symptoomloos, geven pas in een gevorderd stadium klachten en worden daardoor alleen bij toeval of pas laat ontdekt. In het kader van dit artikel worden alleen de klinische verschijnselen rond de voedingstoestand en voedingsgerelateerde klachten besproken.

Verslechterde voedingstoestand

Wanneer kanker wordt gediagnosticeerd, is bij 15 tot 40% van de patiënten sprake van ongewenst gewichtsverlies, meestal bestaand uit een gecombineerd verlies van vet- en spiermassa (Vogel et al., 2016). Onder invloed van de tumor kan de voedingstoestand verslechteren en ondervoeding optreden. Ondervoeding wordt vaak en in een vroeg stadium gezien bij patiënten met een pancreas-, maag-, slokdarm-, eierstok-, long- of hoofd-halstumor. Vermagering is vaak het eerste signaal waarmee de patiënt zich bij de arts meldt.

Ernstige vermagering komt bij alle vormen van kanker in een vergevorderd stadium voor en is prognostisch een ongunstig teken. Een slechte voedingstoestand is een onafhankelijke parameter voor een kortere overleving en ondervoeding houdt verband met een ongunstig ziektebeloop, met meer en heftigere complicaties en bijwerkingen en met een lagere kans op respons bij chemotherapie en radiotherapie. De ondervoede patiënt ervaart een slechtere kwaliteit van leven (Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding, 2012).

Vormen van verslechterde voedingstoestand

Bij kanker kunnen verschillende vormen van een slechte voedingstoestand optreden, veroorzaakt door onvoldoende inname van voeding, door inflammatie met metabole ontregeling of door een combinatie van beide. Onderscheiden worden: ondervoeding, cachexie (onder te verdelen in precachexie, cachexie en refractaire cachexie) en sarcopenie (onder te verdelen in sarcopenie en sarcopene obesitas) (tabel 1). Dit onderscheid is van belang omdat de verschillende vormen van ondervoeding bij kanker anders moeten worden benaderd.

Zie op Voedingskennis.nl ook de artikelen Ondervoeding bij ouderen (2020) door M.H. Verwijs, J.W. Borkent en M.A.E. de van der Schueren en Ondervoeding en nutritional assessment (2021) door E. van den Hogen en A. Vroomen.

* Functieschalen om de mate van ziek-zijn aan te geven. Karnofsky-score ≤ 40 of WHO-functie-score 3 of 4 staat voor ernstig ziek, grotendeels bedlegerig, hulpbehoevend.

Bron: Vogel et al., 2016

Ondervoeding door onvoldoende inname

Hiervoor zijn verschillende oorzaken mogelijk, die hieronder afzonderlijk worden toegelicht.

a. Weefselschade en functieverlies

Weefselschade en functieverlies doen zich voor in het orgaan waar de tumor ontstaat, in de aangrenzende organen bij doorgroei en in de organen waarnaar de tumor metastaseert. Bij organen die bij de spijsvertering zijn betrokken, wordt de functie, passage, vertering en/of resorptie verstoord. Tumoren in het hoofd-halsgebied kunnen bijvoorbeeld kauw-, slik- en passageklachten veroorzaken. In de buik gelegen tumoren brengen maag-darmproblemen met zich mee. Klachten komen vaak gelijktijdig voor en versterken elkaar. Specifieke vormen van kanker en behandelingen geven in de verschillende stadia specifieke voedingsklachten (Vogel et al., 2016). Daarnaast hebben veel kankerpatiënten last van algemene klachten die de inname verminderen, zoals mondproblemen, diarree en obstipatie, misselijkheid en braken.

b. Pijn

Pijn ontstaat door druk van de tumor op organen en zenuwweefsel en/of door ingroei in zenuwweefsel.

c. Psychische stoornissen

Psychische stoornissen, zoals depressie, angststoornissen, slapeloosheid, sufheid, delier en karakterveranderingen, kunnen zich bij alle vormen van kanker voordoen. Verder zijn emotionele ontregelingen, zoals verdriet, wanhoop en schuldgevoelens, normale reacties op ziekte – zeker bij een onzekere of slechte prognose.

d. Malaiseklachten

Malaiseklachten, zoals anorexie, aversie, smaak- en reukveranderingen en ernstige vermoeidheid, worden zowel door weefselschade en functieverlies als door metabole ontregeling veroorzaakt.

Ondervoedingbij metabole ontregeling

a. Cachexie

Naast tumorvorming en metastasering manifesteert kanker zich als een chronisch ontstekingsproces (inflammatie). De ontsteking wordt teweeggebracht door stoffen (cytokines), die zowel door de tumor als door het immuunsysteem van de patiënt als reactie op de tumor worden geproduceerd. Cytokines die ontstekingsprocessen stimuleren, zijn bijvoorbeeld tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) en de interleukines IL-1bèta, IL-6, IL-8 en IL-12a. Cytokines die de inflammatie remmen, zijn de interleukines IL-4, IL-10, IL-13.

Als reactie op ontsteking worden acutefase-eiwitten verhoogd, zoals C-reactief proteïne (CRP) en lipopolysacharidebindend proteïne (LBP), dan wel verlaagd zoals albumine. Deze inflammatie leidt tot metabole ontregeling: een gestoorde stofwisseling van vet, eiwit en koolhydraten. Bij de vetstofwisseling neemt de oxidatie van vet en de vetafbraak toe. Bij de eiwitstofwisseling neemt de synthese van spier- en levereiwit af en is de afbraak van spier- en levereiwit verhoogd. Er ontstaat een negatieve stikstofbalans.

Ook de koolhydraatstofwisseling is gestoord. De glucose-‘turnover’ en gluconeogenese zijn verhoogd, de Cori-cyclus (de omzetting van melkzuur in glucose) neemt toe en insulineresistentie remt de opname van glucose in de cel. Door al deze processen neemt het lichaamsgewicht af, en treedt verlies van spiermassa en spierkracht op.

b. Anorexie-cachexiesydroom bij kanker

Dit is een multifactorieel syndroom dat wordt gekenmerkt door voortschrijdend verlies van skeletspiermassa wat niet volledig kan worden behandeld door conventionele voedingsinterventies (figuur 2). De cytokines en metabole stoornissen die afbraak van spiermassa tot gevolg hebben, hebben ook rechtstreeks invloed op de eetlust en verzadiging, waardoor de inname nog verder afneemt. Aan het verlies van spiermassa en spierkracht wordt ook bijgedragen doordat de patiënt minder actief is en minder beweegt.

 

Het anorexie-cachexiesyndroom leidt tot cachexie, een zeer ernstige vorm van ondervoeding. Cachexie kan in een aantal stadia worden verdeeld: precachexie, cachexie en refractaire cachexie (Fearon et al., 2011) (tabel 1).

Gewichts- en spierverlies door metabole ontregeling en verminderde inname is fundamenteel anders dan gewichtsverlies door voornamelijk een verminderde inname en moet ook op een andere manier worden benaderd. Gewichtsverlies door onvoldoende inname kan worden gecorrigeerd door voldoende of extra inname van energie en voedingsstoffen. Gewichts- en spierverlies door metabole ontregeling kan alleen worden gecorrigeerd door verwijdering of remissie van de tumor, gevolgd door voldoende inname van energie en voedingsstoffen. Voor opbouw van spierkracht en spiermassa is bovendien voldoende beweging en een gericht trainingsprogramma nodig. Als de tumor niet kan worden verwijderd, blijft de metabole ontregeling bestaan.

c. Sarcopenie

Bij sarcopenie gaat verlies van spiermassa en spierkracht gepaard met gelijkblijvend of stijgend gewicht. Sarcopenie als vorm van ondervoeding is op basis van het gewichtsverloop niet goed te herkennen. Een normaal of toegenomen gewicht kan een lage spiermassa maskeren. Het optreden van spierverlies bij gelijkblijvende of toegenomen vetmassa bij kanker is multifactorieel. Doorgaans is sprake van een combinatie van primaire en secundaire sarcopenie.

Primaire sarcopenie is spierverlies op oudere leeftijd en kan worden gezien als een normaal verouderingsverschijnsel, waarbij genetische en hormonale factoren een rol spelen. Secundaire sarcopenie kan worden veroorzaakt door ziektefactoren, zoals:

• weinig beweging, inactiviteit dan wel bedlegerigheid;
• inflammatie, met als gevolg spierafbraak, maar ook metabole ontregeling en eiwitafbraak, orgaanfalen en insulineresistentie;
• onvoldoende inname van eiwit, malabsorptie van eiwit, maag-darmproblemen en bijwerkingen van de behandeling zoals misselijkheid en braken.

Sarcopenie als verouderingsverschijnsel is niet te herstellen, maar kan door training wel worden afgeremd. Ook het aanbieden van voldoende hoogwaardig eiwit kan een gunstig effect hebben op het behoud van spiermassa.

Secundaire sarcopenie kan worden hersteld als de ziekte afdoende is bestreden en er geen inflammatie meer is. Door voldoende beweging en gerichte trainingsprogramma’s, gecombineerd met voldoende inname van hoogwaardig eiwit, kan de lichaamssamenstelling worden verbeterd. Het doel is de toename van de spiermassa en spierkracht in combinatie met het stabiel houden van de vetmassa. Bij jongere patiënten gaat dit eenvoudiger dan bij oudere patiënten, vanwege de combinatie met de primaire sarcopenie bij laatstgenoemde groep.

d. Sarcopene obesitas

Sarcopene obesitas wordt gekenmerkt door een hoge vetmassa en ernstig overgewicht, gepaard gaand met een lage spiermassa. Hoewel deze patiënten in een goede voedingstoestand lijken te zijn, zijn ze dat niet en ondervinden ze nadelen van de lage spiermassa en het hoge gewicht. Mogelijke oorzaken kunnen in eerste instantie dezelfde zijn als bij sarcopenie (inactiviteit, inflammatie met spierafbraak en lage eiwitinname). Daarnaast kunnen andere factoren een rol spelen, zoals chemotherapie (al dan niet in combinatie met hormoontherapie), de overgang bij vrouwen, hormoontherapie bij mannen met prostaatkanker, een te hoge energie-inname of behandeling met corticosteroïden.

De voedingsinname is bij de gewichtstoename lang niet altijd toegenomen. Als een verhoogde voedingsinname niet de hoofdoorzaak is, is het moeilijk om sarcopene obesitas met voedingsmaatregelen te bestrijden. Ook hierbij dragen beweging en trainingsprogramma’s bij aan een betere lichaamssamenstelling: toename van spiermassa en spierkracht met een afname van vetmassa.

Behandeling

---

Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen de antitumorbehandeling en de symptomatische behandeling. In toenemende mate speelt bij kanker en de behandeling ervan comorbiditeit een rol. Kankerpatiënten hebben steeds vaker een ziekte die ook op hogere leeftijd vaak voorkomt, zoals diabetes, hart- en vaatziekten, COPD of stoornissen van het bewegingsapparaat. Van het totaal aantal mensen met kanker van 65 jaar of ouder heeft ongeveer 60% een of meer comorbiditeiten (Kanker.nl, 2021).

Antitumorbehandelingen

Antitumorbehandelingen zijn gericht op het verwijderen of in remissie brengen van de tumor en/of metastasen. Deze behandelingen kunnen aan gezond weefsel schade veroorzaken die tijdelijk of blijvend kan zijn.

Chirurgie

Bij chirurgie worden de tumor en/of metastasen verwijderd. Soms wordt alleen tumorweefsel verwijderd, maar soms ook het gehele orgaan met bijbehorende lymfeklieren. Bij chirurgie is de voedselinname voor korte of langere tijd gestoord. Bij resectie van organen die bij de spijsvertering betrokken zijn, zoals de mond, keel, slokdarm, pancreas, galblaas, lever, maag of darmen, ontstaat tijdelijk en soms ook blijvend functieverlies ten aanzien van de voedselinneming, vertering en/of resorptie.

Radiotherapie

Bij radiotherapie wordt het gebied van de tumor of metastasen belast met ioniserende straling, waardoor het tumorweefsel wordt vernietigd of het vermogen verliest zich te delen en op termijn te gronde gaat. Radiotherapie wordt in een aantal fracties gegeven. Doseringen en fractionering zijn afhankelijk van de biologische eigenschappen van de tumor, van het herstelvermogen van omliggend gezond weefsel en van het beoogde curatieve of palliatieve doel. Gezond sneldelend weefsel, zoals de mucosa van mond en maag-darmkanaal, is stralingsgevoelig. Indien het maag-darmkanaal of mond-keelgebied in het bestraalde gebied ligt, verstoort acute of late stralingsschade tijdelijk of blijvend de inneming, vertering en/of resorptie van voeding. Verder kan een hinderlijke vermoeidheid optreden. De mate van optreden deze bijwerkingen kan worden ingeschat aan de hand van de stralingsbelasting.

Chemotherapie

Bij chemotherapie worden cytostatica (celdodende of celremmende medicijnen) per infuus of oraal toegediend. Soms worden cytostatica ook dermaal, intra-arterieel, intrathecaal, subcutaan, intrapleuraal, intravesicaal of intraperitoneaal toegediend.

Er zijn veel soorten cytostatica, allemaal met een specifieke werking, bijwerking en toxiciteit. Onderscheiden worden alkylerende middelen (die de celdeling belemmeren), antimetabolieten (die de aanmaak van DNA remmen), mitoseremmers (die de celdeling remmen), antibiotica met antitumorwerking, bepaalde enzymen en nog andere stoffen. Een combinatie van verschillende soorten cytostatica is effectiever dan monotherapie, omdat de tumor op verschillende wijzen wordt aangepakt en er minder snel resistentie ontstaat.

Chemotherapie wordt doorgaans in een aantal kuren gegeven, waarbij tussen de kuren enige tijd zit om te herstellen van de toxische bijwerkingen. Door de verspreiding via de bloedbaan kan chemotherapie schade aan sneldelende weefsels over het hele lichaam veroorzaken. Vooral de aanmaak van bloedcellen (trombocyten, leukocyten en erytrocyten) wordt door chemotherapie gestoord. Een volgende kuur kan doorgaans pas worden gegeven als uit het bloedbeeld blijkt dat de aanmaak zich voldoende heeft hersteld. Behalve mucositis en aversie met smaak- en reukveranderingen zijn haaruitval, misselijkheid en braken, obstipatie en diarree veelvoorkomende bijwerkingen.

Ernst en soort bijwerkingen verschillen per persoon, afhankelijk van de individuele gevoeligheid, de soort en de hoeveelheid cytostatica.

Hormoontherapie

Bij hormonale therapie worden (anti)hormonen toegediend om de groei te remmen van tumoren waarvan hormonen de groei beïnvloeden, zoals bij borst-, prostaat- of baarmoederkanker. Hormoontherapie kan heftige overgangsklachten, seksuele problemen, virilisatie (vermannelijking) en feminisatie (vervrouwelijking) met zich mee brengen. Bij langdurig gebruik kan osteoporose optreden.

Immunotherapie

Bij immunotherapie wordt geprobeerd het immuunsysteem zodanig te prikkelen dat de tumor wordt herkend als lichaamsvreemd en wordt opgeruimd. Dit gebeurt met zogeheten checkpointremmers, wat een standaardbehandeling is bij vergevorderd melanoom of bepaalde vormen van longkanker. Cytokines worden ingezet als ondersteunende behandeling bij bijvoorbeeld niercelkanker.

Targeted (doelgerichte) therapy

Bij ‘targeted therapy’ (doelgerichte therapie) worden stoffen zoals monoklonale antilichamen (‘mabs’) of specifieke kleine eiwitten (‘nibs’) ingezet die zich richten op factoren die de groei van kankercellen stimuleren, en op de signaalpaden waarop deze factoren hun groeisignalen aan de kankercel doorgeven. Deze doelgerichte middelen binden zich aan de receptoren die op het oppervlak van een tumorcel zitten en blokkeren de signaalpaden. De tumorgroei wordt daardoor geblokkeerd of geremd. Ook de vorming van bloedvaatjes (angiogenese) die de groeiende tumor van zuurstof en voedingsstoffen moeten voorzien, wordt geremd.

Deze doelgerichte therapie werkt specifiek tegen een processtap in een type kankercel. Bijwerkingen zijn schade aan bedekkend epitheel, waardoor maag- en darmklachten en diarree kunnen optreden. Ook veranderingen in de smaak komen voor, net als vermoeidheid, infecties en koorts.

Combinatietherapie

Vaak worden bovengenoemde behandelingen met elkaar gecombineerd en gelijktijdig of na elkaar gegeven in wisselende volgordes.

Combinatietherapieën bestrijden de tumor via verschillende aangrijpingspunten en zijn voor een groot deel verantwoordelijk voor het betere behandelresultaat in de afgelopen jaren. Combinatietherapieën vergen meer fysieke en psychische spankracht van de patiënt, omdat deze meer en langer met behandelingen wordt belast. Er is niet altijd tijd om tussendoor van de bijwerkingen te herstellen, omdat de behandelingen binnen een bepaald tijdsinterval moeten worden gegeven voor het optimale antitumoreffect.

Symptomatische behandelingen

De symptomatische behandeling richt zich op bestrijding van hinderlijke symptomen en klachten ten gevolge van de ziekte en de antitumorbehandeling. Een symptomatische behandeling kan zowel somatisch als psychosociaal gericht zijn.

Somatische behandeling

De somatische symptomatische behandeling bestaat voor een belangrijk deel uit de bestrijding van pijn. Medicijnen nemen daarbij een grote plaats in. Ook antitumorbehandelingen zijn vaak zinvol. Chirurgie kan bijvoorbeeld worden toegepast om de passage te herstellen (plaatsing van stent, bypass of stoma in het maag-darmkanaal) of om schade te bestrijden die door de tumor of behandelingen is ontstaan (pijnbestrijding door zenuwblokkade). Radiotherapie en chemotherapie kunnen voor de bestrijding van symptomen worden ingezet als het symptoom of de klacht door tumorgroei wordt veroorzaakt, bijvoorbeeld radiotherapie bij pijn door botmetastasen. Verder vraagt de bestrijding van een grote variëteit aan klachten de aandacht, zoals misselijkheid en braken, maag-darmklachten, obstipatie, mondproblemen, benauwdheid, slapeloosheid, cardiale klachten, urogenitale klachten en decubitus.

Psychosociale behandeling

De diagnose kanker heeft een grote impact op het leven van mensen. Ook de vaak belastende behandelingen grijpen diep in op het psychisch en sociaal welbevinden. Kanker tast niet alleen het lichaam aan, maar is van invloed op diverse aspecten van het leven. Onzekerheid over de toekomst, angst, boosheid, schaamte, schuldgevoelens en verlies van eigenwaarde zijn slechts enkele voorbeelden van problemen die kunnen optreden. Goede zorg bij kanker is multidimensioneel gericht. Dat wil zeggen dat er niet alleen aandacht is voor somatische aspecten, maar ook voor psychosociale, emotionele en spirituele aspecten die aangeven hoe de patiënt met de ziekte omgaat en met het mogelijk levensbedreigende karakter. Omdat kanker ook degenen raakt die de patiënt dierbaar zijn (partner, kinderen, ouders, vrienden), is aandacht ook voor hen belangrijk.

De last die kankerpatiënten ervaren op lichamelijk, emotioneel, sociaal, praktisch en levensbeschouwelijk gebied wordt samengevat in de term ‘distress’. Een gevalideerd instrument om de mate van distress bij kankerpatiënten te meten is de Lastmeter®. Daarop kan de patiënt zelf aangeven of en in welke mate hij last ervaart op praktisch, sociaal, emotioneel, spiritueel of lichamelijk terrein. En of hij daar met een deskundige over zou willen praten.

De psychosociale zorg heeft inmiddels een belangrijke plaats ingenomen bij de behandeling en begeleiding van patiënten met kanker. Het uitgangspunt is: basale zorg altijd, gespecialiseerde zorg waar nodig. Basale psychosociale zorg hoort tot het normale beroepsmatig handelen van artsen, paramedici en verpleegkundigen en is voor 70% van de patiënten toereikend. Zowel de ziekenhuizen en oncologische behandelcentra als kankerorganisaties bieden hierbij ondersteuning in de vorm van voorlichting, cursussen, begeleiding, inloopspreekuren en lotgenotencontact. Ongeveer 30% van de patiënten moet worden verwezen naar gespecialiseerde hulp.

De rol van voeding

---

Voeding en de behandeling van kanker

Patiënten met kanker hebben, zoals iedereen, voeding van voldoende kwantiteit en kwaliteit nodig om te kunnen functioneren. Voeding is noodzakelijk om de patiënt in leven te houden en in een zodanige voedingstoestand dat de belastende antitumorbehandelingen kunnen worden toegepast.

Een slechte voedingstoestand, een lage BMI en gewichtsverlies (ondervoeding en cachexie) zijn bij veel vormen van kanker geassocieerd met:

• een kortere overlevingsduur;
• een lagere kwaliteit van leven;
• een lagere kans op respons op behandeling met radiotherapie en chemotherapie;
• meer complicaties bij chirurgie en meer bijwerkingen bij radiotherapie en chemotherapie.

Voedingstherapie gericht op het behoud dan wel de verbetering van het gewicht en de voedingstoestand is geen doel op zich, maar een belangrijke ondersteunende therapie bij de curatieve of palliatieve behandeling en benadering. Door voedingsmaatregelen alleen kan de voedingstoestand niet altijd voldoende worden behouden of verbeterd, vooral als de voedingstoestand is verslechterd als reactie op het tumorproces. Toch is aandacht voor voedingstherapie gericht op gewichts- en spierbehoud bij antitumorbehandelingen van belang. Voeding geeft tijdwinst om de geplande behandelingen onder optimale conditie te kunnen verrichten. Geen of onvoldoende voeding leidt versneld tot extra problemen of tot de dood. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het nemen van voedingsmaatregelen de voedingstoestand kan behouden of verbeteren, maar geen invloed heeft op het tumorproces zelf. Hiervoor is een medische behandeling noodzakelijk.

Bij een slechte voedingstoestand door ongunstige lichaamssamenstelling, zoals bij sarcopenie en sarcopene obesitas, speelt voeding een rol bij de verbetering van de lichaamssamenstelling. Een ongunstige lichaamssamenstelling met grote vetmassa vergroot het risico op complicaties bij chirurgie en het optreden van lymfoedeem. Bij ernstig overgewicht is lichaamsbeweging moeilijker, treedt functieverlies op en is de zelfredzaamheid minder. De kans op een recidief, een tweede tumor en een kortere overleving is toegenomen. Er is ook meer kans op gezondheidsproblemen, zoals cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en hypertensie.

Ongewenste gewichtstoename

De behandeling van een aantal soorten kanker kan echter ook tot ongewenste gewichtstoename leiden. De exacte oorzaak is onduidelijk; het lijkt een combinatie te zijn van verschillende factoren:

• chemotherapie;
• hormoontherapie, zoals bij borst- en prostaatkanker;
• geïnduceerde menopauze;
• veranderde leefstijl met minder lichaamsbeweging;
• het eten van veel calorierijke producten;
• oedeem of ascitis.

Voedingsadviezen dienen gericht te zijn op een energiebeperking met daarbij voldoende eiwitten (zie ook Voedingsadviezen) en een zoutbeperking bij oedeem. Daarnaast is het relevant beweegadviezen te geven in samenwerking met een oncologiefysiotherapeut. Bij zowel de voedings- als beweegadviezen is het goed te realiseren dat ongewenste gewichtstoename niet altijd te vermijden is. Het doel kan dan ook zijn deze gewichtstoename te beperken.

Voeding en tumorgroei

De opvatting dat geen voedingsinterventie moet worden toegepast omdat voeding de tumor voedt, is onjuist. Bij gebrek aan energie en voedingsstoffen ontstaan conditieverlies en orgaanschade, en overleeft de patiënt uiteindelijk niet. Onvermijdelijk profiteert de tumor ook van de aangeboden voeding, maar door het onthouden van voeding lijdt vooral de patiënt.

Er zijn geen aanwijzingen dat specifieke voedingsmiddelen de tumorgroei selectief beïnvloeden. De groeisnelheid wordt voornamelijk bepaald door het type tumor en de metastasering. Bij onderzoek met proefdieren zijn zowel door hongeren als door hyperalimenteren (overmatig voeden) verschillen in tumorgroei aangetoond. Hoewel bij de mens dergelijke reacties op voeding niet uitgebreid zijn onderzocht, worden hyperalimenteren en hypervitamineren als risicovol beschouwd en afgeraden.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar vasten bij mensen met kanker. Bij vrouwen met borstkanker die chemotherapie kregen en hadden gevast, was de grootte van de tumor meer afgenomen dan bij vrouwen die gewoon gegeten hadden. Uit een kleine studie bij mensen met verschillende soorten kanker bleek dat vasten 48 uur tot 24 uur na de chemotherapie veilig is. Er is meer onderzoek nodig om vasten aan te raden. Op de lange termijn kan vasten leiden tot een vermindering van de afweer en schade aan hart en nieren (Voedingenkankerinfo.nl, 2021a).

Informatiebehoefte

Tussen patiënt, lotgenoten en naasten zijn de eisen en de beperkingen die aan voeding worden gesteld bij kanker tijdens en na de behandeling, regelmatig onderwerp van gesprek. Veel kankerpatiënten en hun naasten hebben vragen over de bijdrage van voeding en/of supplementen aan het ontstaan en genezen van kanker, ook als zij geen voedingsproblemen hebben. De behoefte aan voedingsinformatie wordt gemakkelijk door hulpverleners onderschat. Bij verschillende peilingen onder kankerpatiënten en naasten gaf 40-70% van de respondenten aan informatie over voeding te hebben gemist (Van Veen et al., 2018). De patiënten verwachten informatie over voeding, gewichtsverlies en supplementen te krijgen van hun arts, maar dat gebeurt doorgaans niet. Patiënten vragen er niet expliciet naar in de veronderstelling dat de dokter er geen tijd voor vrij kan maken. Informatie over voeding, producten en supplementen draagt bij aan zelfmanagement en gevoel van controle.

Een alternatief dieet bij kanker, zoals het Moerman- en het Houtsmullerdieet, wordt tegenwoordig nog maar door zeer weinig patiënten (< 2%) gevolgd.

Voedingssupplementen

Het gebruik van voedingssupplementen, zoals vitamine-, mineraal- of antioxidantpreparaten of producten en preparaten met gezondheidsclaims, is daarentegen hoog. Van de patiënten blijkt 35-50% op eigen initiatief voedingssupplementen te gebruiken, niet zozeer ter bestrijding van de tumor, maar om de algehele weerstand te verhogen. Een wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit lijkt geen voorwaarde om voor een bepaalde aanvulling te kiezen. Patiënten ervaren de eigen bijdrage als een positief effect op hun welbevinden.

Een onderbouwd advies geven ten aanzien van supplementen is niet eenvoudig. Voorlopig is er onvoldoende bewijs om het gebruik van supplementen met antioxidanten te adviseren behalve om een volwaardige inname te bereiken. Dit omdat er twijfel is over de veiligheid van een hogere dosis dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH). Omdat er voor oncologiepatiënten geen specifieke aanbevelingen zijn, wordt de aanbeveling voor gezonde personen als adequaat beschouwd. De maximale dosering van supplementen die nog als veilig wordt beschouwd bovenop de voedselinneming, is 100% van de ADH (Voedingenkankerinfo.nl, 2021b).

Ook over het gebruik van supplementen tijdens de behandeling bestaat onvoldoende duidelijkheid. Patiënten die onvoldoende geïnformeerd zijn gebruiken vaker megadoses antioxidanten. Antioxidanten kunnen mogelijk celschade voorkomen, maar tijdens de therapie is het juist de bedoeling om de tumorcellen te beschadigen. Wanneer celschade wordt beperkt, zou ook de effectiviteit van de chemo- of radiotherapie kunnen worden beperkt. Supplementgebruik moet daarom altijd met de behandelend arts worden overlegd.

Voedingsinterventies

---

Screening en inventarisatie van behoeften

Voor het voedingsbeleid is het van belang patiënten te selecteren die (risico op) verslechtering van voedingstoestand of voedingsklachten hebben en vast te stellen wat de oorzaak van die problemen is. Ook moet duidelijk worden welke informatie de patiënt wil over voeding, producten of supplementen.

Een goed screenings- en behandelbeleid is aangewezen. (Zie voor screeningsbeleid, screeningsinstrumenten en voedingsbeleid bij ondervoeding Screenen op ondervoeding bij volwassenen door H.M. Kruizinga, E. Leistra en E. Naumann).

Het Nutritional Assessment Platform is opgericht om voorwaarden te scheppen voor landelijke standaardisatie van werkwijzen rondom nutritional assessment, vast te stellen wat de optimale nutritional assesment-methoden zijn en kennis en ervaringen te delen. Op het platform bieden deskundigen (diëtisten, een arts en docenten opleidingen voeding en diëtetiek van verschillende hogescholen) de verschillende SOP’s (standard operating procedures) aan voor de verschillende methoden van nutritional assessment. Het platform is te bereiken via https://nutritionalassessment.nl/. Zie ook het artikel op Voedingskennis.nl Ondervoeding en nutritional assessment door E. van den Hogen en A. Vroomen (2021).

De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie heeft de PG-SGA SF aangewezen als voorkeurs-screeningsinstrument bij kanker (LWDO, 2014). De LWDO hanteert ook de volledige PG-SGA als voorkeursinstrument om, nadat de patiënt is verwezen naar de diëtist, de voedingstoestand gedetailleerd te bepalen (nutritional assessment).

Met de PG-SGA SF wordt een patiënt niet alleen gescreend op bestaande ondervoeding, maar ook op het risico op ondervoeding. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer er nog geen sprake is van gewichtsverlies, maar de patiënt wel last heeft van klachten/symptomen (zoals misselijkheid, verminderde eetlust, pijn). De puntenscore (triage) in zowel de PG-SGA SF als de PG-SGA biedt handvatten om vroegtijdig en proactief te interveniëren op deze risicofactoren voor ondervoeding. Hiermee kan verdere verslechtering van de voedingstoestand of het ontwikkelen van ondervoeding worden voorkomen. Dit is belangrijk omdat eenmaal verloren gewicht en spiermassa moeilijk te herstellen is, met name in de oudere populatie, zoals bij oncologie vaak het geval is.

De PG-SGA bestaat uit vier delen voor de patiënt (Jager-Wittenaar & Ottery, 2017):

1. gewicht(sverloop);
2. voedingsinname;
3. symptomen;
4. activiteit en functioneren.

Daarnaast zijn er vier delen voor de professional: gewichtsverlies, ziekte in relatie tot voedingsbehoefte, metabole stress en lichamelijk onderzoek. Ook doet de professional de globale beoordeling, de totale numerieke score en aanbevelingen voor triage. De PG-SGA is te vinden via https://pt-global.org/.

Voor de PG-SGA SF worden alleen de vier delen door de patiënt ingevuld.

Parameters lichaamssamenstelling

Ongewild gewichtsverlies in korte tijd is de eerste aanwijzing en meest betrouwbare parameter die verslechtering van de voedingstoestand aangeeft. Het percentage gewichtsverlies (meer dan 5% in een maand of meer dan 10% in zes maanden) is een eerste maat voor de ernst van de ondervoeding. Het uitgangspunt is het gebruikelijke gewicht van de patiënt en niet het ideale gewicht. Een obese patiënt die in korte tijd veel gewicht heeft verloren, heeft vermoedelijk een slechtere voedingstoestand dan een patiënt met een laag maar stabiel gewicht.

Een nadeel van de veelgebruikte screeningsinstrumenten zoals MUST en SNAQ is dat zij wel het gewichtsverlies, maar niet het spierverlies en de metabole ontregeling herkennen. Sarcopenie of sarcopene obesitas (spierverlies bij gelijkblijvend gewicht of overgewicht) worden daardoor niet vastgesteld. Om veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) vast te stellen zijn diverse metingen beschikbaar:

• De bovenarmspieromtrek, die wordt berekend met behulp van de dikte van de triceps huidplooi en de bovenarmomtrek.
• De BIA- of BIS-meting (Bio-elektrische Impedantie Analyse of Bio-elektrische Impedantie Spectroscopie). Deze metingen zijn gebaseerd op de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wisselstroom. Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Op basis van de gemeten weerstanden kunnen de vetvrije massa en de vetmassa worden berekend.
• De DEXA-meting (Dual Energy X-ray Absorptiometry), waarbij door röntgenstraling de vetmassa en vetvrije massa wordt bepaald, gespecificeerd voor romp en ledematen. Op basis van de vetvrije massa van de ledematen wordt de Appendicular Skeletal Muscle Index (ASMI) berekend.
• De lumbale skeletspier index, met behulp van CT-scan/MRI.
• De handknijpkrachtmeting, die een indruk geeft van de perifere spierkracht en waarvan in de literatuur is beschreven dat deze is gerelateerd aan de totale spiermassa in het lichaam. De handknijpkracht is ook aan andere factoren gerelateerd, waaronder inflammatie. Veranderingen in de handknijpkracht zijn eerder zichtbaar dan veranderingen in de spiermassa zelf; daarmee is handknijpkracht ook een indicator voor katabolie en anabolie.

In de dagelijkse praktijk van de diëtist kunnen meting van de bovenarmspieromtrek, BIA- of BIS-meting en handknijpkrachtmeting goed worden toegepast om de mate en aard van de ondervoeding verder te specificeren. Iedere bepaling heeft beperkingen en zegt op individueel niveau weinig, ook al zijn er referentiewaarden. Om de lichaamssamenstelling te meten is één meting met een indirecte methode of twee metingen met twee verschillende dubbelindirecte methoden optimaal (Nutritional Assessment Platform, 2021).

Op opeenvolgende meetmomenten kan men het verloop van de spiermassa/spierkracht monitoren – iedere keer op hetzelfde moment en op dezelfde manier – en de waarden met elkaar te vergelijken. Een (gewenste) gewichtstoename is geen verbetering van de voedingstoestand als die gewichtstoename voornamelijk uit toename van vetweefsel bestaat en de toename van spierweefsel achterblijft. De evaluatie van de spiermassa kan mogelijk tot stand komen in samenwerking met een fysiotherapeut, die mogelijk al over de benodigde apparatuur beschikt.

Behalve de voedingstoestand zijn ook de ernst van de klachten en de behoefte aan zelfmanagement en informatie redenen voor voedingsinterventie. Elke klacht of complicatie heeft een negatief effect op het vermogen van de patiënt om goed en voldoende voeding te gebruiken en heeft een negatief effect op de kwaliteit van leven. Desgevraagd kan informatie over voeding, producten, bereidingswijzen en supplementen onzekerheid wegnemen en bijdragen aan een betere zelfzorg en een gevoel van controle van de patiënt. Op basis van medische, sociale en zorgoverwegingen worden voedingsinterventies toegepast (zie kader).

Kanker is een proces dat voortdurend veranderingen met zich meebrengt. Daarom is regelmatige evaluatie van de voedingstoestand, de klachten, de behoefte aan informatie en veranderingen in het medisch behandeldoel van belang en wordt het advies daarop aangepast. Bij kanker en tijdens het verdere ziektebeloop is het nodig dat de patiënt regelmatig wordt gewogen en zijn voedingstoestand en lichaamssamenstelling worden beoordeeld. Als bij progressie van ziekte de levensverwachting kort is en de behandeling palliatief symptomatisch gericht, is screening op ondervoeding niet zinvol en blijft achterwege. Zie ook Comfortvoeding.

Voedingsadviezen

Voedingsadviezen worden gegeven op basis van medische, sociale en zorgoverwegingen, de voedingstoestand, klachten en de informatiebehoefte.

Adviezen gericht op de voedingstoestand

Algemene adviezen ten aanzien van energie en voedingsstoffen bij kanker in het algemeen zijn niet te geven; de adviezen hangen af van de behandeling, het doel van de behandeling en het ziektestadium waarin de patiënt zich bevindt. Na het vaststellen van de behoefte aan energie, eiwit en andere voedingsstoffen wordt een voedingsadvies opgesteld (Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding, 2012).

Ondervoeding door verminderde inname van voeding kan door voedingsmaatregelen worden afgeremd of gecorrigeerd. Door het aanbieden van voldoende energie en voedingsstoffen (oraal, enteraal en/of parenteraal) kan de oorzaak van dit gewichtsverlies worden weggenomen en het gewicht worden hersteld.

Dat ligt anders bij gewichts- en spierverlies door het anorexie-cachexiesyndroom. Uitsluitend voedingstherapie kan het gewichtsverlies bij anorexie-cachexie niet voorkomen. Ook bij voldoende aanbod van voeding en individuele diëtistische begeleiding blijft het gewichtsverlies doorgaan zolang de oorzaak van de katabolie (de tumor met de ontregelde stofwisseling) niet is weggenomen (Uster et al., 2013). Een effectieve antitumorbehandeling (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) is de beste manier om gewichts- en spierverlies door het anorexie-cachexiesyndroom te corrigeren, omdat daarmee de mechanismen verdwijnen die de metabole ontregeling veroorzaken. Toch is aanbod van voldoende energie en voedingsstoffen en beweging aangewezen om gewichtsverlies te beperkten en complicaties te voorkomen. Ook bij sarcopenie en sarcopene obesitas hangt herstel van het spierverlies af van de aanwezigheid van inflammatie door de tumor.

De exacte behoefte aan energie en eiwit bij kanker is onderwerp van discussie en onderzoek, en kan slechts bij benadering worden aangegeven. Goed onderzoek naar de specifieke eiwit- en energiebehoefte per oncologische aandoening ontbreekt. Er zijn uiteenlopende opvattingen over mogelijk verhoogde behoeften waarmee rekening moet worden gehouden.

De basis van de energiebehoefte is de ruststofwisseling die kan worden gemeten met indirecte calorimetrie, maar meestal zal worden geschat. De formule van Harris & Benedict (1984) is ondanks beperkingen in de praktijk bruikbaar. Kanker en kankerbehandeling kunnen effect hebben op de ruststofwisseling, maar dit effect is verschillend. Uit onderzoek komt naar voren dat de ruststofwisseling vaak verhoogd is bij long-, pancreas-, slokdarm- en maagkanker en bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker (Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding, 2012).

Bij de voedingsadvisering bij kanker is gezondheidsbevordering op de langere termijn doorgaans niet aan de orde tijdens de behandelingen. Het doel van de voeding moet worden aangepast aan het ziektestadium waarin de patiënt zich bevindt en kent de volgende differentiaties:

• handhaven van de voedingstoestand;
• verbeteren van de voedingstoestand;
• niet onnodig laten verslechteren van de voedingstoestand;
• loslaten van de voedingstoestand.

Ook het medisch doel: curatie of ziektegerichte palliatie is bepalend voor de keuze van het voedingsbeleid, dat naar onderstaande kenmerken kan worden ingedeeld:

• goede voeding;
• adequate voeding;
• energie- en eiwitverrijkte voeding;
• eiwitverrijkte voeding, al dan niet met een energiebeperking;
• comfortvoeding.

Fysieke beweging

Aandacht voor fysieke beweging, bij voorkeur training, is een vast aandachtspunt in het voedingsadvies gericht op de voedingstoestand. Bij inactiviteit neem de spiermassa altijd af, ook bij ruime inname van eiwitten. Bij beweging en training wordt, in alle fasen van het ziekteproces, uit de voeding meer spiermassa opgebouwd of behouden dan zonder beweging en training (Fearon, 2012).

Het American College of Sports Medicine heeft in 2018 een beweegrichtlijn opgesteld voor mensen met kanker. Hierin wordt geadviseerd om na de diagnose kanker drie keer per week 30 minuten duurtraining te doen en twee keer per week krachttraining (Campbell, 2019). Hoewel er meer onderzoek nodig is om de effecten van een combinatie van extra eiwit en beweging bij kanker te bevestigen, zijn er uit onderzoek bij ouderen aanwijzingen dat de opbouw van spieren niet alleen gevoelig is voor de totale hoeveelheid eiwit, maar ook voor een verdeling van eiwit over alle maaltijden, dat wil zeggen 20-30 g per maaltijd en voor het slapengaan. Daarnaast is het belangrijk om binnen twee uur na de training eiwitrijke producten te eten.

Goede voeding

Goede voeding, op basis van de Richtlijnen goede voeding (RGV) 2015 (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2015), is geschikt voor patiënten met een stabiel gewicht die na succesvolle afronding van de behandeling geen ondervoeding of ongunstige lichaamssamenstelling hebben. Goede voeding is gericht op gezondheidsbevordering op de lange termijn.

Adequate voeding

Adequate voeding levert voldoende energie en voedingsstoffen voor het dagelijks functioneren en het handhaven van de voedingstoestand als het gewicht stabiel is en er geen klachten, ernstige complicaties, grote verliezen en/of intensieve behandelingen zijn. Het verschil met goede voeding is dat gezondheidsbevordering op de langere termijn niet aan de orde is zolang de behandeling nog niet is afgerond. Preventieadviezen, zoals een gunstige vetzuursamenstelling en beperkt gebruik van mono- en disachariden, zijn in de actuele situatie minder belangrijk.

Uitgangspunten zijn:

• Energie: meting of schatting volgens de formule van Harris & Benedict met toeslagen voor fysieke activiteit.
• Eiwit: 1,0-1,2 g per kg actueel lichaamsgewicht. Bij een BMI ≥ 27 terugrekenen naar een BMI van 27.
• Vet en koolhydraten: voldoende om de energiebehoefte te dekken. De verhouding tussen vet en koolhydraten en de aard van de vetten en koolhydraten zijn ondergeschikt. Een minimale hoeveelheid essentiële vetzuren moet beschikbaar zijn.
• Vitamines, mineralen en spoorelementen: volgens de algemene aanbevelingen bij goede voeding.
• Vocht: minimaal 1500 ml drinkvocht (≥ 70 jaar: minimaal 1700 ml).

Energie- en eiwitverrijkte voeding

Energie- en eiwitverrijkte voeding is nodig bij een verhoogde behoefte door recent gewichtsverlies als gevolg van een verminderde inneming, bij grote verliezen en complicaties (enkele dagen volumineuze diarree, koorts, grote ulcera en grote output door drain, stoma of fistel) en bij een grote chirurgische ingreep, intensieve chemotherapie en combinatiebehandelingen, zoals chemoradiatie.

Uitgangspunten zijn:

• Energie: meting of schatting volgens de formule van Harris & Benedict met toeslagen voor activiteit, metabole stress en/of gewichtstoename.
• Eiwit: 1,2-1,5 g per kg actueel lichaamsgewicht. Bij een BMI ≥ 27 terugrekenen naar een BMI van 27. Bij zeer ernstige ziekten en na een grote operatie is ten minste 1,5 g eiwit per kg actueel lichaamsgewicht nodig.
• Overige voedingsstoffen: volgens de algemene aanbevelingen bij goede voeding.

Eiwitverrijkte voeding

Een eiwitverrijkte voeding levert een verhoogde hoeveelheid eiwit om de spiermassa te handhaven of te verbeteren tijdens een niet-belastende behandeling of in de periode van nazorg, herstel en revalidatie. Een eiwitverrijkte voeding kan bij overgewicht en een verhoogde vetmassa worden gecombineerd met een energiebeperkte voeding.

Uitgangspunten zijn:

• Eiwit: 1,2-1,5 g per kg actueel lichaamsgewicht. Bij een BMI ≥ 27 terugrekenen naar een BMI van 27.
• Energie:
  • bij gewichtshandhaving als bij adequate voeding: meting of schatting volgens de formule van Harris & Benedict met toeslagen voor fysieke activiteit;
  • bij gewenste gewichtsvermindering energiebeperkt tot maximaal 500 kcal beneden de berekende behoefte op voorwaarde dat de voeding volwaardig blijft.
• Overige voedingsstoffen: volgens de algemene aanbevelingen bij goede voeding.

Comfortvoeding

Comfortvoeding (voorheen ‘palliatieve voeding’ genoemd) is aangewezen als de ziekte zich progressief ontwikkelt, ziektegerichte antitumorbehandeling niet meer mogelijk is en het overlijden op korte termijn wordt verwacht. Voeding draagt dan niet meer bij aan de opbouw van weefsel en de instandhouding van het lichaam, maar is gericht op comfort en vermindering van de klachten. Als voldoende inneming van voeding niet haalbaar of wenselijk is, ligt de nadruk op vermindering van hinderlijke symptomen en acceptatie van het veranderde perspectief. De patiënt eet als hij wil en kan eten, en eet niet als hij dat niet kan of wil. De inname van voldoende energie en voedingsstoffen heeft geen prioriteit meer.

Uitgangspunten van comfortvoeding zijn:

• het draagt bij aan comfort en welbevinden;
• er is geen druk van het ‘moeten eten’;
• het niet verergeren van klachten door voeding en het oplossen of kunnen omgaan met klachten;
• het loslaten van streven naar behoud of verbetering van de voedingstoestand.

De keuze tussen eiwit-energierijke dan wel adequate voeding en comfortvoeding is vaak lastig en verschuift tijdens het ziekteproces. De zorg voor de patiënt in zijn laatste levensfase ondersteunt en verandert met het medische behandelbeleid. Indien een ziektegerichte antitumorbehandeling wordt ingezet, gericht op verlenging van de overleving, is adequate dan wel eiwit-energieverrijkte voeding geboden. Als de palliatieve behandeling symptoomgericht is en verlenging van de overleving niet wordt nagestreefd, is comfortvoeding aan de orde (figuur 3). De inname van voeding en vocht neemt spontaan geleidelijk aan af. In de stervensfase stopt de patiënt met de inname van voeding en vocht.

 

Voor de patiënt en/of diens naasten kan goede uitleg over comfortvoeding opluchting geven, want het continue afvallen en spierverlies door onvoldoende inneming en het voortschrijdende ziekteproces legt vaak een grote emotionele druk op de patiënt en naasten in de laatste levensfase. Het ziekteproces en de daarbij behorende verslechtering van de voedingstoestand zijn onomkeerbaar en valt niet meer met voeding te beïnvloeden of te verbeteren (Expertgroep Cachexie, 2013).

Wijze van voeden

Bij de behandeling van kanker is in eerste instantie orale voeding, afgestemd op het individu, aangewezen. Indien de patiënt in een ziekenhuis of verpleeghuis is opgenomen, dient de instelling zorg te dragen voor een voedingsaanbod waarmee de patiënt zijn voeding kan aanpassen aan de eisen en de beperkingen die de ziekte of de behandelingen meebrengen. Aandachtspunten daarbij zijn:

• een breed assortiment en flexibele menukeuze voor verschillende smaakvoorkeuren en voedingsgewoonten;
• een royaal aanbod van eiwitrijke, tevens energierijke dan wel energiearme voedingsmiddelen, tussendoortjes, snacks en dranken;
• een 24-uursvoedingszorg, waardoor gemiste maaltijden op een ander tijdstip kunnen worden aangeboden.

Als de patiënt thuis verblijft, is informatie voor patiënt en naasten, gericht op de thuissituatie, van belang om de voeding individueel aan de eisen en beperkingen aan te passen.

Als orale voeding ontoereikend of niet gewenst is, staat een heel scala aan klinische dieetvoedingen (drinkvoeding, modules en supplementen, sondevoeding, parenterale voeding) ter beschikking om de voeding alsnog aan de eisen en beperkingen te laten voldoen (zie Klinische voeding door T.A.J. Tas en N.M. van Rijssen, 2019). Uit onderzoek komt ook naar voren dat drinkvoeding voor handhaving dan wel verbetering van de voedingstoestand alleen moet worden geadviseerd als onderdeel van een individueel voedingsadvies door de diëtist en niet als vervanging daarvan (Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding, 2012).

Ziektespecifieke voeding bij kanker

Voeding verrijkt met eicosapentaeenzuur (EPA)

Er zijn aanwijzingen dat eicosapentaeenzuur (EPA) een anti-inflammatoire werking heeft, de productie van cytokines remt en daardoor een remmend effect heeft op de metabole ontregeling. Drinkvoeding met omega-3-vetzuren (EPA, 2 g/dag), energie, eiwit (aminozuren), antioxidanten en andere stoffen is ontwikkeld om aan kanker gerelateerd gewichts- en spierverlies, dat vooral wordt veroorzaakt door metabole ontregeling, af te remmen. Na één à drie weken gebruik zouden positieve effecten op de eetlust, gewichtsstabilisatie, spierweefsel en conditie mogen worden verwacht. Deze effecten zijn bij goed opgezette gerandomiseerde studies echter niet of veel minder overtuigend gebleken dan op grond van theoretische aannames en dierproeven en ongecontroleerde onderzoeken werd verwacht. Er zijn wel studies die positieve effecten lieten zien op behoud van gewicht en vetvrije massa bij patiënten met longkanker die met chemoradiatie werden behandeld, en bij patiënten met stamceltransplantatie die minder complicaties vertoonden, maar er is meer onderzoek van goede kwaliteit nodig om deze uitkomsten te bevestigen.

De conclusie is daarom vooralsnog dat EPA niet bewezen effectief is bij de behandeling van anorexie of gewichtsverlies bij patiënten met kanker (Expertgroep landelijke richtlijn ondervoeding, 2012). Ook is onduidelijk wat het effect van EPA is op andere bijwerkingen van verschillende behandelingen.

Voeding met immunonutritie

Klinische voeding verrijkt met omega-3-vetzuren, arginine en nucleotiden, die het immuunsysteem stimuleren, lijkt een positief effect te hebben bij specifieke oncologische patiëntengroepen. Bij patiënten die een grote oncologische ingreep in het hoofd-halsgebied of het maag-darmkanaal moeten ondergaan, lijkt zowel het preoperatief (vijf tot zeven dagen) als postoperatief toedienen van een dergelijk voedingssupplement het aantal postoperatieve infectieuze complicaties te verminderen en de opnameduur te verkorten (CBO, 2007; Yu et al., 2020).

Bij specifieke chemotherapie, namelijk irinotecan, carboplatine, cisplatine en oxaliplatine, worden supplementen met visolie afgeraden vanaf 24 uur vóór tot en met 24 uur ná de toediening van deze middelen. De reden hiervoor is dat visoliesupplementen hoge concentraties van een specifiek vetzuur (PIFA) kunnen bevatten, dat mogelijk een negatief effect heeft op de behandeling (Voedingenkankerinfo.nl, 2021c).

Adviezen gericht op voedingsklachten

Bij kanker en de antikankerbehandeling heeft de patiënt meestal verschillende klachten tegelijk. Dat maakt oncologische voedingszorg zo complex. Klachten die vaak voorkomen en die niet specifiek zijn voor een bepaalde vorm van kanker of antikankerbehandeling zijn anorexie, aversie met smaak- en reukproblemen, misselijkheid en braken, extreme vermoeidheid, mondproblemen en maag-darmproblemen. Inzicht in de oorzaak van de klacht is van belang voor de keuze van een interventie.

Bij de voedingsadvisering is het belangrijk het doel te bepalen: staat vooral de reductie van klachten ten behoeve van de kwaliteit van leven op de voorgrond of is ook het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand aan de orde?

Anorexie/slechte eetlust

Anorexie of slechte eetlust kan bij de patiënt en bij de naasten gevoelens van schuld en onmacht teweegbrengen. Oorzaken van slechte eetlust kunnen zijn:

• metabole ontregelingen door cytokines, die door de tumor of − als reactie op de tumor − door het immuunsysteem van de patiënt worden geproduceerd;
• andere metabole stoornissen, zoals hypercalciëmie, hyponatriëmie, uremie, nierinsufficiëntie;
• klachten van het spijsverteringskanaal, zoals mondproblemen, vertraagde maagontlediging, passagestoornissen door obstructies, misselijkheid en braken, obstipatie, ascites;
• algemene klachten, zoals pijn, vermoeidheid, benauwdheid, angst en depressie, koorts.

Maatregelen

• Neem een voedingsanamnese af, met aandacht voor energie-inneming, het 24-uursritme, vochtinneming, andere complicaties en klachten.
• Leg uit dat gebrek aan eetlust een gevolg is van de ontregeling door kanker en een moeilijk te bestrijden symptoom als de oorzaak niet kan worden aangepakt. Bespreek gevoelens van onmacht en schuld bij patiënt en naasten.
• Adviseer:
  – voldoende vocht (minimaal 1,5 liter drinkvocht per dag);
  – kleine, aantrekkelijke maaltijden die de patiënt aan kan;
  – verschuiving van de maaltijdmomenten;
  – uit te proberen of zachte of vloeibare gerechten beter bevallen;
  – om, indien mogelijk, in gezelschap, aan tafel en aangekleed te eten.
• Adviseer ten behoeve van het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand:
  – een grote maaltijdfrequentie;
  – maaltijden en producten met een hoge voedingsstofdichtheid, ruim gebruik van vet- en suikerrijke producten;
  – zo min mogelijk producten die weinig of geen energie bevatten, zoals thee, water, koffie, rauwkost en magere of light-producten;
  – aanvullende of vervangende dieetvoeding (drink- en/of sondevoeding); drinkvoeding kan echter de anorexie en snelle verzadiging vergroten.
• Overleg met de arts over eetluststimulerende medicatie, zoals corticosteroïden en progestativa.
• Zorg ervoor dat maaltijden en dranken die niet meteen worden gebruikt, niet lang bij de patiënt blijven staan.

Aversie, smaak- en reukveranderingen

Een afkeer van bepaalde producten kan ontstaan doordat de smaakbeleving verandert door verhoging of verlaging van smaakdrempels. Ook kan een on- of overgevoeligheid optreden voor geuren. (Zie ‘oeding bij smaak- en reukstoornissen door M. Wubbels, M.D. Douma, H. Jager-Wittenaar, R. van Weissenbruch en A. Vissink.)

Oorzaken van aversie, smaak- en reukveranderingen bij kanker kunnen zijn:

• metabole ontregelingen;
• dehydratie, koorts en infecties;
• chemotherapie en/of radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
• mondproblemen, zoals mucositis en droge mond.

Maatregelen

• Neem een voedingsanamnese af, gericht op aversie, reuk- en smaakveranderingen voor bepaalde producten en bereidingswijzen.
• Leg uit dat aversie, reuk- en smaakveranderingen door de ziekte en/of behandelingen worden veroorzaakt en moeilijk te bestrijden zijn als de oorzaak (d.w.z. de tumor) niet kan worden weggenomen. Leg uit dat deze klachten na behandeling nog enige tijd kunnen aanhouden en per periode sterk kunnen wisselen. Leg patiënt en naasten ook uit dat de smaakbeleving niet meer overeenkomt met het smaakgeheugen, waardoor de patiënt vaak geen betrouwbaar antwoord kan geven op de vraag ‘zeg maar wat je lekker vindt’.
• Adviseer:
  – producten die aversie, smaak- of reukveranderingen oproepen te vermijden; dat is erg individueel bepaald, maar het zijn vaak producten met een uitkomende smaak en geur, zoals koffie, gebraden vlees, gebakken of gefrituurde gerechten, warme producten, kruiden en specerijen, alcoholische dranken;
  – etensgeur of parfumgeurtjes te vermijden, anderen de maaltijd klaar te laten maken, uit de keuken te blijven en de ruimte goed te ventileren; koude maaltijden verspreiden minder geur;
  – steeds opnieuw verschillende en ook ongewone producten uit te proberen en niets bij voorbaat weg te laten;
  – bij een permanent vieze smaak in de mond producten met een uitgesproken smaak te gebruiken of op pepermunt, zuurtjes en dergelijke te zuigen.
• Wijs op het belang van een goede mondverzorging.
• Adviseer ten behoeve van het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand geen aangename smaakverwachting te hebben, maar vooral ‘verstandelijk’ te eten. Afleiding tijdens het eten, zoals lezen en televisie kijken, kan daarbij helpen. Blijven hopen op ‘iets lekkers’ levert doorgaans teleurstelling op.
• Wijs op de mogelijkheden voor smaaksturing (Voedingenkankerinfo.nl, 2021d).

Misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken zijn sterk met elkaar verweven, maar kunnen onafhankelijk van elkaar voorkomen. Mogelijke oorzaken zijn:

• maag-darmproblemen, zoals vertraagde maagontlediging, ontstekingen in het spijsverteringskanaal, obstructie door tumor, obstipatie, ileus, ascites en levermetastasen;
• medicatie, zoals opioïden;
• metabole ontregelingen;
• ontregeling in elektrolytenbalans;
• cerebrale stoornissen, zoals hersenmetastasen, hersentumor en meningitis;
• pijn, angst en spanning;
• chemotherapie, waarbij de klachten afhangen van het soort cytostaticum en de doseringen.

Sommige cytostatica zijn sterk emetogeen (misselijkheid en braken veroorzakend). Andere middelen zijn matig of niet emetogeen (De Graeff et al., 2010; https://www.bijwerkingenbijkanker.nl/ 2021).

De individuele reactie van de patiënt kan sterk variëren. Zo braken vrouwen meer dan mannen, alcoholisten minder dan matige drinkers of geheelonthouders. Gespannen mensen hebben vaak meer klachten. De kans op misselijkheid en braken neemt toe met het aantal chemokuren. Anticipatoir braken kan voorafgaand aan de kuur optreden door bepaalde stimuli die door de patiënt worden geassocieerd met de vorige kuur. Misselijkheid en braken kunnen acuut (direct of binnen 24 uur) optreden na toediening van de chemotherapie. Bij vertraagde misselijkheid treden de klachten pas na 24 uur of zelfs na enkele dagen op.

Het patroon van misselijkheid en braken kan aanwijzingen geven over de oorzaak en een mogelijk effectieve behandeling:

• het opgeven van onverteerd, niet-zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in de oesofagus;
• braken enige uren na de maaltijd wijst op een vertraagde maagontlediging ten gevolge van een partiële obstructie van de pylorus of het duodenum;
• kleine hoeveelheden braken met een wisselende mate van misselijkheid en een uitgezette maag met vocht wijst op een gastroparese;
• braken in combinatie met een toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites;
• houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag en infiltratie van het mesenterium/peritoneum;
• (ochtend)braken (vaak zonder misselijkheid), gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uitval, wijst op intracraniële drukverhoging;
• braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie.

Maatregelen

• Overleg met de arts over de oorzaak en het gebruik van medicatie (anti-emetica, laxantia, prokinetica e.d.).
• Ga na of de patiënt orale voeding kan en mag gebruiken, in staat is om over voeding te praten en de voorgeschreven medicatie goed gebruikt.
• Neem een voedingsanamnese af, met aandacht voor het patroon, de ernst en de duur van de misselijkheid en het braken. Vraag specifiek wanneer de patiënt braakt: direct na de maaltijd, al bij het doorslikken, een paar uur na de maaltijd of onafhankelijk van het maaltijdpatroon.
• Adviseer als orale voeding gebruikt kan worden:
  – voldoende vocht (minimaal 1,5 liter drinkvocht per dag); niets forceren, zo nodig kan een infuus worden ingebracht;
  – voeding te gebruiken op dagdelen en/of momenten dat de patiënt minder misselijk is of tussen de kuren in; bij heftige misselijkheid is het beter een voedingspauze in te lassen, niet aan te dringen op eten en niet gebruikt eten weer weg te nemen; soms helpt zuigen op een ijsklontje, waterijsje of zachte stukjes fruit bij een acute aanval;
  – een lege maag te vermijden door regelmatig een kleinigheid te eten; soms kan misselijkheid worden ‘weggegeten’; soms helpt het drinken van koolzuurhoudende dranken;
  – de adviezen bij aversie, smaak- of reukproblemen te volgen;
  – na de maaltijd te blijven zitten en snelle verandering in lichaamshouding te vermijden.
• Wijs op het belang van een goede mondverzorging.
• Adviseer ten behoeve van het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand aanvullende drink- of sondevoeding. Drinkvoeding kan echter een misselijk gevoel versterken. Bij heftig braken is het zinvol om de sonde voorbij de pylorus te leggen.

Extreme vermoeidheid

Vermoeidheid bij kanker heeft grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De vermoeidheid is heviger en intenser dan vermoeidheid na een normale inspanning bij gezonde personen en wordt doorgaans niet beïnvloed door rust of slapen. Vermoeidheid uit zich door een verminderde inspanningstolerantie, concentratie- en geheugenstoornissen, geïrriteerdheid en verminderde interesse.

Vermoeidheid komt voor in alle stadia van de ziekte en ook na de behandeling of na genezing kan het verschijnsel nog aanwezig zijn en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Meestal zijn er diverse oorzaken, die slechts ten dele te behandelen zijn. Oorzaken kunnen zijn:

• de vorm van kanker (bijv. longkanker) en alle vormen van kanker in een gevorderd stadium;
• complicaties, zoals anemie, metabole ontregelingen;
• slechte voedingstoestand, cachexie, dehydratie;
• comorbiditeit, zoals COPD, diabetes en cardiovasculaire aandoeningen;
• psychische ontregelingen, zoals depressie en slaapstoornis;
• antitumorbehandelingen, wacht- en reistijden;
• inactiviteit, bedlegerigheid.

Maatregelen

• Neem een voedingsanamnese af, met aandacht voor voedingsdeficiënties, 24-uursritme, huishoudelijke organisatie, bewegings- en rustpatroon.
• Leg uit dat vermoeidheid kan worden veroorzaakt door ziekte, het tumorproces en de behandelingen. Leg ook uit dat voldoende rust belangrijk is, maar dat alleen rust het probleem doorgaans niet oplost. Integendeel: beweging en training stimuleren de spieropbouw en conditieverbetering zowel tijdens als na de behandeling. Wijs, indien mogelijk, op specifieke spier- of conditietraining in het kader van oncologische revalidatieprogramma’s.
• Adviseer te eten op tijdstippen dat de patiënt minder moe is en zo nodig gebruik te maken van zachte of vloeibare gerechten.
• Wijs op de mogelijkheden van huishoudelijke hulp, kant-en-klare producten, diepvries- of koelmaaltijden en maaltijdservice om met weinig inspanning toch goed te eten.

Mondproblemen

De meest voorkomende mondproblemen zijn droge mond, orale mucositis, hinderlijke slijmvorming en kauw- en slikklachten. Een droge mond, al dan niet met hinderlijke slijmvorming, wordt veroorzaakt door chemotherapie, radiotherapie in het hoofd-halsgebied, dehydratie, medicatie en een slechte voedingstoestand.

Zowel orale als gastro-intestinale mucositis worden veroorzaakt door radiotherapie en/of chemotherapie. Ontstekingsreacties beschadigen de epitheellaag van de mond en/of het maag-darmkanaal, die daardoor geen barrière meer vormt voor mogelijk pathogene bacteriën. Er treden infecties op door translocatie van mond- en/of darmflora en door schimmels en bacteriën. Mucositis kan ernstig en pijnlijk zijn, de voedsel- en vochtinneming belemmeren en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden (zie kader).

Van de patiënten die worden behandeld met radiotherapie in het hoofd-halsgebied, krijgt 80-100% last van orale mucositis. Bij radiotherapie is de mucositis lokaal, maar bij chemotherapie kan het gehele spijsverteringskanaal zijn aangetast. Een droge mond, slechte mondhygiëne, een slechte voedingstoestand en roken verhogen de kans op orale mucositis en vertragen de genezing.

 

Maatregelen

• Neem een voedingsanamnese af, met aandacht voor de inneming van energie en voedingsstoffen, droge mond, slijmvorming, graad van mucositis en kauw-, slik- en passageproblemen.
• Adviseer bij een pijnlijke mond en beschadigde slijmvliezen:
  – een zacht, smeuïge of vloeibare voeding, vocht en vaste voeding te combineren;
  – geen scherpe, zure, sterk gekruide, erg zoete of erg zoute producten, koolzuurhoudende dranken, alcoholische dranken te gebruiken;
  – geen harde voedingsmiddelen te gebruiken die het slijmvlies kunnen beschadigen, zoals noten, hard fruit, korstjes, hardgebakken gerechten;
  – een kort afgeknipt rietje te gebruiken;
  – producten op kamertemperatuur, eventueel (ijs)koude producten.
• Adviseer bij een droge mond en hinderlijke slijmvorming:
  – niet onnodig over te schakelen op vloeibare voeding: kauwen is een mechanische prikkel voor de speekselklier;
  – bij iedere hap vaste voeding wat te drinken om de voeding in de mond met vocht te mengen;
  – te kauwen op suikervrije kauwgom en kauwen of zuigen op waterijs, suikervrije pepermunt en fris-zure producten (zoals appel, komkommer, augurk, ananas);
  – de mond te spoelen met water bij een slijmerig gevoel na het gebruik van melkproducten en na het gebruik van producten die veel suiker of zuur bevatten.
• Adviseer een consult bij een mondhygiënist.
• Regelmatig spoelen of sprayen met een zout-sodaoplossing (1 liter water met 1 afgestreken theelepel zout en 1 afgestreken theelepel soda) kan de klachten verzachten. Soms biedt kunstspeeksel verlichting van de droge mond, soms ook niet.
• Adviseer ten behoeve van het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand:
  – producten met een hoge voedingsstofdichtheid en zo nodig aanvullende of volledige drink- en sondevoeding; NB bij een pijnlijke mond geen drinkvoeding op basis van yoghurt, sap of met zure smaken;
  – de aanleg van een voedingsstoma (PEG, PRG, PEJ) als de patiënt geruime tijd op aanvullende of vervangende sondevoeding is aangewezen. Uit onderzoek komt naar voren dat bij chemoradiatie bij hoofd-halstumoren de aanleg van een voedingsstoma voorafgaand aan de behandeling noodzakelijk is om de voedingstoestand te bewaken.

Gastro-intestinale problemen

Diarree

Onder diarree wordt verstaan een toegenomen frequentie van te dunne ontlasting. Dit dient te worden onderscheiden van incontinentie van de ontlasting: alleen een toegenomen frequentie en een onvrijwillige lozing van ontlasting die de patiënt ook aanduidt als diarree. Bij paradoxale diarree is sprake van obstipatie: er lekt dunne ontlasting langs een ingedikte fecesprop of tumor.

Oorzaken van diarree kunnen onder andere zijn:

• malabsorptie van voedingsstoffen, bijvoorbeeld bij een pancreasinsufficiëntie, bij cholestase of bij een maag- of slokdarmoperatie;
• afname van het resorberend oppervlak door bijvoorbeeld resecties in het maag-darmkanaal;
• veranderde motiliteit in het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld door tumorgroei;
• bacteriële overgroei bij vertraagde darmpassage of bij motiliteitsstoornissen;
• medicatie (antibiotica, laxantia);
• epitheelafwijkingen door targeted therapy;
• chemotherapie en radiotherapie:
  – Bij sommige cytostatica en bij radiotherapie beneden het middenrif treedt gastro-intestinale mucositis op waardoor diarree ontstaat. Bij chemotherapie geeft beoordeling van de mondslijmvliezen een indicatie van de vergelijkbare schade aan de slijmvliezen van maag en darm. Door de intestinale schade neemt het absorberend vermogen sterk af. Bij ernstige mucositis ten gevolge van chemotherapie is enterale voeding daardoor soms slechts beperkt mogelijk en is parenterale voeding geïndiceerd.
  – Als bij radiotherapie een groot deel van de dunne of dikke darm in het bestralingsgebied ligt, is bij meer dan 70% van de patiënten een lokale ontstekingsactiviteit aantoonbaar. De klachten treden rond de tweede of derde week op en nemen over het algemeen enkele weken na de bestraling weer af. Na bestraling kan zich bij een aantal patiënten op de langere termijn late stralenschade ontwikkelen met chronische, irreversibele klachten, zoals diarree, buikkrampen, loze aandrang dan wel fecale incontinentie.

Maatregelen

• Neem een voedingsanamnese af, met aandacht voor het ontlastingspatroon, zoals de kleur, de consistentie en de frequentie.
• Leg uit dat strenge beperking van voeding niet zinvol is en dat er ook bij niet-eten ontlasting wordt gevormd.
• Adviseer:
  – adequate vochtinneming (ten minste 1,5 liter drinkvocht per dag) en royale zoutinneming; afhankelijk van de verliezen zijn extra vocht, mineralen en elektrolyten nodig, eventueel aanvulling per infuus;
  – zo min mogelijk producten die bijdragen aan een versnelde peristaltiek, gasvorming of slijmvliesirritatie, zoals vetrijke grote maaltijden, koffie, alcoholische dranken, grove vezels, gasvormende producten en scherpe kruiden en specerijen;
  – matig gebruik van melk en van suiker, verdeeld over de dag;
  – geen sorbitolhoudende producten.
• Leg uit dat ‘stoppende’ voeding niet bestaat.
• Overweeg bij ernstige gastro-intestinale mucositis (graad 4) parenterale voeding.

Een goede onderbouwing van de voedingsadviezen bij diarree ten gevolge van radiotherapie of chemotherapie ontbreekt, omdat onderzoeken naar de invloed van voeding op de gastro-intestinale complicaties vaak weinig consistente conclusies toelaten. De waarde van een vetbeperking, met en zonder MCT-substitutie, lactosebeperking, elementaire voeding, vezelbeperking, vezelverrijking, enterale en parenterale voeding en enzymsuppletie valt wetenschappelijk niet goed te onderbouwen.

Probiotica kunnen een gunstige werking hebben op de frequentie van de ontlasting bij diarree. Dit is vooral aangetoond bij diarree tijdens het gebruik van antibiotica. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van probiotica een gunstige invloed heeft op de diarree tijdens en na de antitumorbehandeling, maar de onderzoeksuitkomsten zijn niet consistent. Bij diarree ten gevolge van gastro-intestinale mucositis en verminderde afweer wordt het gebruik van probiotica afgeraden.

Obstipatie

Veel patiënten met kanker krijgen voor korte of langere tijd te maken met obstipatie, een lage frequentie en moeizame productie van (meestal harde) ontlasting.

Oorzaken van obstipatie kunnen zijn:

• obstructie in de darm door de tumor of stricturen na chirurgie of radiotherapie;
• darmparalyse: afnemende beweeglijkheid van de darm;
• dehydratie;
• een lage voedingsinname, tekort aan vezels en vocht in de voeding;
• inactiviteit (bedlegerigheid), zwakte;
• medicijnen, vooral opioïden;
• chemotherapie (m.n. vinca-alkaloïden);
• metabole afwijkingen (hypercalciëmie).

Maatregelen

• Ga na wat de oorzaak is en of orale voeding gebruikt mag worden. Bij een (dreigende) ileus mag niets per os worden gebruikt.
• Bij een paralytische darm of darmobstructie is fecale impactie (ingedikte harde ontlasting die een verstopping veroorzaakt) een risico en zijn bulkvormers en grove vezels niet aangewezen. De voeding moet dan worden fijngemaakt, gemalen of zelfs vloeibaar zijn.
• Neem een voedingsanamnese af, met aandacht voor het defecatiepatroon en de voedingsvezel- en vochtinneming.
• Adviseer als orale voeding gebruikt mag worden, een gevarieerd vezelrijk dieet (m.n. bij het ontbijt) en een regelmatig voedingspatroon met voldoende drinkvocht. Indien de patiënt last heeft van een verminderde eetlust en een vol gevoel, is het belangrijker dat de patiënt wat eet en hebben vezels minder prioriteit omdat deze een snelle verzadiging kunnen geven en een opgeblazen gevoel.
• Het gebruik van vezelproducten is gecontra-indiceerd bij patiënten die onvoldoende vocht tot zich kunnen nemen.
• Overleg met de arts over het gebruik van laxantia. Bij opioïde pijnstillers moeten altijd laxantia worden gebruikt.
• Daarnaast geeft ESPEN adviezen in specifieke situaties voor mensen met kanker (Muscaritoli, 2021).

Voedingsadviezen na behandeling van kanker

Na afronding van de behandeling volgt een periode van herstel en revalidatie. Oncologische revalidatie is de actieve zorg op maat voor kankerpatiënten en ex-kankerpatiënten en omvat fysieke training, psychosociale educatie, voeding- en dieetadviezen, coaching over de energieverdeling bij vermoeidheid en arbeidsre-integratie. Zie voor meer informatie ‘Voeding tijdens oncologische revalidatie’ door J. van Helleman-Israel.

Voor overlevers van kanker gelden dezelfde aanbevelingen als die worden gegeven ter preventie van kanker om het risico op een recidief, een tweede tumor of andere gezondheidsproblemen te verminderen (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research, 2018).

Voedingskennis.nl

Dit artikel is overgenomen uit Voedingskennis.nl. Voedingskennis.nl is de online kennisbank voor iedereen die werkzaam is binnen de wereld van voeding, diëtetiek en leefstijl.

Met Voedingskennis.nl kun je gemakkelijk wetenschappelijke onderzoeken doorzoeken om snel en makkelijk jouw kennis te vergroten. Dat deze online kennisbank essentieel is voor diëtisten, gewichtsconsulenten, leefstijlcoaches en voedingskundigen is geen verrassing want hiermee kan men altijd snel en efficiënt antwoorden op vragen vinden over voeding en diëtetiek.

>> Meer weten over Voedingskennis.nl