Stel, je wil de effectiviteit van een parachute meten. Volgens de regels van evidentie voer je dan een RCT uit: de ene helft van de groep springt met parachute uit het vliegtuig, de andere helft zonder. En dan kijk je wat de uitkomst is. “Niet alles is volgens de geijkte regels van evidentie te bewijzen. Zo is het bij voeding en leefstijl ook”, schetst onderzoeker Robert-Jan Brummer. Is het tijd dat het RCT niet meer wordt gezien als heilige graal?
Het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van leefstijlinterventies is een vak apart. Het is niet zo eenvoudig om het effect aan te tonen. De effectverschillen tussen interventies en placebo zijn klein, zijn vaak pas op langere termijn te zien en er zijn een hoop verstorende factoren. Dat vraagt dus om een specifieke aanpak én gezond verstand. “Bij het verzamelen van bewijs gaan we vaak uit van de principes van geneesmiddelen of de psychologische wetenschap”, vertelt Brummer. “Daar worden veel RCT’s gedaan: de ene groep krijgt een geneesmiddel, de andere een placebo, en dan vergelijk je het verschil. Dat is eenvoudig uit te voeren en de resultaten zijn goed te meten. Maar bij leefstijlinterventies zullen we echt een stap verder moeten kijken.”
Placebo moeilijk
Een standaard RCT uitvoeren is nauwelijks te doen. Een van de positieve uitzonderingen is een onderzoek van de Amerikaanse onderzoeker Kevin Hall, naar de calorie-inname bij ultrabewerkte voeding. In deze studie was het eten strak gecontroleerd en was er een placebogroep. Dat zijn twee voorwaarden om een RCT succesvol te laten zijn. “Het hebben van een placebogroep is bij voeding uitermate moeilijk”, vertelt Brummer. “Want je kan andere dingen niet zomaar weglaten. Bovendien, zodra je aandacht hebt voor je voeding, gaan mensen spontaan al hun eetpatroon en hun gedrag veranderen. Dat is dus de grote handicap; wat is de placebo en hoe kan je controleren? Als je dat goed wil doen, moet je de deelnemers dan van alle voeding voorzien, zodat je precies weet wat ze eten.”
Kleiner effect
Dan nog is het meten van het effect lastig, omdat het vaak om een (zeer) kleine verandering gaat, of omdat het pas op langere termijn zichtbaar wordt. “Als iemand drie weken meer gaat bewegen of anders gaat eten, zal je nog weinig verschil zien”, illustreert Brummer. “De effecten zie je vaak pas over een langere periode. Als er al effecten zijn op de kortere termijn, dan zijn die zo klein dat je ze nauwelijks kunt meten. Neem bijvoorbeeld bloeddruk. Dat fluctueert altijd, bijvoorbeeld tussen 140 en 150. Met een geneesmiddel krijg je misschien wel 10 mm verschil, dat is goed te meten. Maar met andere voeding daalt het misschien op kortere termijn maar met 1 of 2 mm. Maar wat kan je daar uit halen? Dergelijke kleine fluctuaties kun je niet toeschrijven aan het effect van die interventie. Dat zijn grote uitdagingen die het moeilijk maken om evidentie te tonen.”
Veranderende factoren
Op de langere termijn zijn de effecten mogelijk beter zichtbaar en meetbaar. Brummer: “Een trial zou dan heel lang moeten duren. Maar daar is de complicerende factor bij dat ten eerste de compliance minder goed is, en er ten tweede allemaal andere factoren veranderen waar je niets aan kunt doen. Het wordt misschien weer winter, mensen gaan op vakantie. Dat zijn zaken die het onderzoek allemaal moeilijker maken. Dus een langere trial is ook niet de oplossing.”
Hoe kunnen we goede onderzoeken uitvoeren?
Genoeg uitdagingen om leefstijlinterventies goed evidence based te krijgen. “We moeten zeker wel studies blijven doen, maar die moeten we anders inrichten”, adviseert Brummer. “Dat kan zitten in hoe je het onderzoek opzet. Als mensen aandacht krijgen, heeft dat namelijk ook al effect. Zorg dus dat beide groepen zoveel mogelijk gelijk zijn. Geef beide groepen evenveel aandacht, evenveel informatie en probeer zo veel mogelijk in de hand te houden. Bij een voedingsinterventie voorzie je de deelnemers dus het liefst zelf van voeding, zodat je precies weet wat ze eten. De controlesituatie moet optimaal zijn. Dat is duurder en moeilijker, maar dan doe je wel een goede studie. Je kunt beter 1 goede studie doen, dan 3 halve.”
Een andere manier is om te kijken naar markers die op de kortere termijn een voorspellende waarde hebben voor een effect op langere termijn. “Als een hartinfarct je uitkomst is, dan moet je lang wachten of een hele grote groep hebben. Wat je beter kunt doen is kijken naar markers als bijvoorbeeld bloedvetten. Bij metabool syndroom kun je kijken naar insulinegevoeligheid. Bij ontstekingen kijk je naar bloedwaardes. Zo zijn er allerlei markers. Je kunt dan eerst een korte trial doen om te zien welke mensen responders zijn en welke mensen niet. Met die mensen ga je door, en met die mensen ga je dan door in het onderzoek. Je kan dus beter op de achterliggende mechanismes richten, dan op de einduitkomst. Dan kan je kortere interventies doen, met minder verstoringen en krijg je dus meer evidence.”
Risico klein, winst mogelijk groot
“Maar wat we ons ook af moeten vragen: hoe scherp moet de evidentie eigenlijk zijn?”, stelt Brummer. “Bij geneesmiddelen is dat onderzoek nodig omdat er mogelijk ernstige bijwerkingen zijn. Bij het doorvoeren van een leefstijlverandering zijn de risico’s op de gezondheid erg gering. Dus hoe sterk moet de bewijsvoering zijn? Als je net zulke effecten verwacht als bij een geneesmiddel, dan wordt het heel moeilijk en kun je nooit aan de slag met leefstijl. Maar ons gezond verstand, met kennis van de fysiologie en mechanismes zegt dat gezond eten en meer bewegen goed zijn voor het lichaam. En bovendien zonder gezondheidsrisico’s, behalve misschien een verstuikte enkel als je gaat sporten. Dat is bij de parachute wel anders. Bij leefstijlveranderingen is het risico heel klein, maar de winst mogelijk erg groot op langere termijn. Er is meer dan alleen evidence; ook als er geen hooggradige evidentie is, wil dat niet zeggen dat het niet effectief is. ”
