Niet-medicamenteus behandelen

De niet-medicamenteuze adviezen voor mensen met diabetes zijn bekende kost voor de poh: stoppen met roken, voldoende bewegen, gezonde voeding en afvallen bij een verhoogde BMI. De leefstijl- adviezen voor mensen met DM2 komen in grote lijnen overeen met die voor de algemene bevolking. Wel dienen ze nadrukkelijker onder de aandacht te worden gebracht bij deze patiëntengroep. Heb je een nieuwe patiënt met licht tot matig verhoogde glucosewaarden (zonder klachten)? Dan is het advies gedurende enkele maanden het effect van leefstijlverbetering af te wachten voordat wordt gestart met medicatie.

Sinds de laatste jaren worden intensieve leefstijlbehandelingen met aandacht voor voeding, stressmanagement, slapen en fysieke activiteiten toegepast, gericht op remissie van diabetes. Er is onvoldoende bewijs voor de (mate van) werkzaamheid van deze interventies om ze op grote schaal te kunnen aanbevelen. Wel zijn er aanwijzingen voor gunstige effecten op de glykemische regulering.

Het is bekend dat roken een van de belangrijkste risicofactoren is voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Minder bekend is dat roken onafhankelijk van BMI en lichaamsbeweging een risicofactor is voor het ontwikkelen van DM2. De reden is dat roken een toename van de insulineresistentie geeft. In een systematische review werd gevonden dat het risico op het krijgen van DM2 hoger was voor zware rokers (≥ 20 sigaretten per dag) dan voor minder zware rokers.

De poh kan stoppen met roken bevorderen met behulp van de minimale interventiestrategie. Eventueel kan worden gebruikgemaakt van ondersteunende medicatie. Op alle leeftijden vermindert stoppen met roken het risico op hart- en vaatziekten. Dit effect treedt al op in de eerste twee tot drie jaar. Voor meer informatie voor het begeleiden bij stoppen met roken kun je gebruikmaken van de NHG-behandelrichtlijn Stoppen met roken.

FOTO: stock.adobe.com / Вячеслав Думчев

Dit zijn de adviezen over bewegen:

• Stimuleer de patiënt minstens vijf dagen per week een half uur en bij overgewicht een uur per dag matig-intensief te bewegen en te werken aan conditieverbetering.
• Adviseer aanvullend minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten.
• Adviseer de patiënt veel en langdurig zitten zoveel mogelijk te vermijden.

Probeer als poh beweging te adviseren die aansluit bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt. Voor de meeste patiënten zijn stevig wandelen, fietsen of zwemmen het gemakkelijkst haalbaar. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. Langer, vaker en intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel. Bewegen heeft ook zonder gewichtsverlies een positief effect op de bloedsuikerwaarden en op (sterfte aan) hart- en vaatziekten.

“’Roken geeft een toename van de insulineresistentie’”

De werkgroep heeft bij de revisie een aantal vragen onderzocht. Zo gingen de leden na of bewegen onder begeleiding tot betere resultaten leidt dan de gebruikelijke zorg, waaronder een advies om meer te bewegen. Er zijn aanwijzingen dat aërobe activiteiten onder begeleiding meer effect hadden op de BMI en het HbA1c dan alleen een beweegadvies. Te denken valt aan hardlopen, fietsen en roeien. Van weerstandstraining en begeleid wandelen was dat effect onduidelijk op basis van het onderzoek.

“’Gewichtsdaling is de belangrijkste maatregel om DM2 te voorkomen’”

Voor informatie over goede voeding wordt verwezen naar de Richtlijnen gezonde voeding van de Gezondheidsraad en de Voedingsrichtlijn diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie. Een samenvatting van het advies:

• Voldoende variatie.
• Ruim en dagelijks gebruik van groente, fruit en volkoren graanproducten.
• Regelmatig (vette) vis eten.
• Zo weinig mogelijk verzadigde vetzuren en enkelvoudige trans-onverzadigde vetzuren.
• Beperkt gebruik van suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren.
• Beperkte inname keukenzout.
• Geen of beperkt alcoholgebruik.

In de literatuur is geen consensus over de wenselijkheid van ofwel een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet ofwel juist minder koolhydraten en relatief meer vet. Het is belangrijk om doelen en tijdpaden af te spreken die passen bij de individuele situatie van de patiënt. Eventueel kan de poh-ggz of psycholoog worden ingezet om het eetgedrag in gunstige zin te beïnvloeden.

Gewichtsdaling is de belangrijkste maatregel om DM2 te voorkomen. In een populatie met obesitas verlaagt een gewichtsafname van vijf procent of meer het risico op de ziekte met ruim vijftig procent. Met minder kilo’s verbetert óók iemands risico- profiel voor hart- en vaatziekten.

Gewichtsvermindering resulteert bij patienten met DM2 in een betere glucoseregulatie. De werkgroep heeft onderzocht of er een specifiek energiebeperkt dieet is dat tot betere resultaten leidt dan andere diëten. Daarbij lag de focus op het koolhydraat- beperkte en streng koolhydraatbeperkte (ketogeen) dieet en op intermitterend vasten, waarbij de patiënt een of twee dagen per week vrijwel niet eet. Daarnaast keek de werkgroep naar de effecten van het vetbeperkte dieet, het zogenaamde paleodieet met veel onbewerkte voedingsmiddelen en het mediterrane dieet.

De conclusie was dat alle diëten leiden tot gewichtsverlies en dat het ene dieet niet beter is dan het andere. Een beweeginterventie had ook geen duidelijk effect op het gewichtsverlies. De standaard spreekt geen voorkeur uit voor een dieet. Wel is intermitterend vasten minder geschikt voor patiënten die een sulfonylureumderivaat of insuline gebruiken. Dit heeft te maken met de kans op hypoglykemie. Vanwege risico op ketoacidose is intermitterend vasten evenmin geschikt voor gebruikers van een SGLT2-remmer.

Over het geheel genomen is de conclusie dat leef- stijladviezen voor patiënten met diabetes niet wezenlijk verschillen van de adviezen voor ieder ander. Wel moeten de adviezen – vanwege de klaarblijkelijk toegenomen risico’s – met meer nadruk worden gegeven. De nieuwe paragraaf Niet-medicamenteuze adviezen benadrukt dat de huisarts en poh vooral met de patiënt moeten bespreken welke veranderingen haalbaar zijn en hij ook op termijn kan volhouden. Dat geldt niet alleen voor verandering in voedingsgewoonten. Ook de vorm van bewegen die de patiënt kiest en de mate van begeleiding die daarbij wenselijk is, moeten aansluiten bij diens mogelijkheden en motivatie.